AFINAL DE CONTAS PORQUE A GASOMETRIA ARTERIAL É UM EXAME TÃO IMPORTANTE PARA A FISIOTERAPIA?

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No ambiente de terapia intensiva, a gasometria arterial é um exame de grande relevância para nortear procedimentos da equipe multiprofissional no que tange a manutenção do equilíbrio ácido-base. Tendo a mecânica do sistema respiratório um papel peculiar na homeostase das pressões gasosas no sangue, o fisioterapeuta velocímetro intensivista precisa conhecer o processo da respiração associando às alterações presentes nas estruturas pulmonares, a fim de que possa analisar, avaliar e concluir de forma segura, a intervenção fisioterapêutica propícia para cada caso, onde a gasometria arterial é uma ferramenta indispensável para direcionar as decisões deste profissional.

GASOMETRIA ARTERIAL

Introdução:

A regulação dos líquidos do organismo compreende a manutenção de concentrações adequadas de água e eletrólitos e a preservação da concentração de íons hidrogênio dentro de uma faixa estreita, adequada ao melhor funcionamento celular. A manutenção da quantidade ideal de íons hidrogênio nos líquidos intracelular e extracelular depende de um delicado equilíbrio químico entre os ácidos e as bases existentes no organismo, denominado equilíbrio ácido-base. Alterações nos H+ = alteram-se a permeabilidade das membranas e as funções enzimáticas celulares. Os pacientes com disfunção de órgãos frequentemente apresentam alterações no equilíbrio ácido-base. Determinados procedimentos terapêuticos ou de suporte vital, como a ventilação mecânica e o uso intensivo de diuréticos, podem produzir alterações do equilíbrio ácido-base.

Metabolismo Celular:

O metabolismo é o conjunto das transformações de matéria e energia que ocorrem nos sistemas biológicos. Como resultado do metabolismo, as células reservam a capacidade de reproduzir, crescer, contrair, secretar e absorver. Fatores devem ser mantidos dentro de estreitos limites, para preservar a função celular, como a osmolaridade, os eletrólitos, os nutrientes, a temperatura, o oxigênio, o dióxido de carbono e o íon hidrogênio.

Íons de Hidrogênio:

pH – A unidade de medida da concentração dos íons hidrogênio nos líquidos do organismo.

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Ácidos do Organismo:

O metabolismo celular produz ácidos, que são liberados continuamente na corrente sanguínea:

  •  Ácido carbônico – H2CO3;
  • Ácidos alimentares;
  •  Ácido lático;
  •  Ceto-ácidos;
  •  Ácidos inorgânicos – proteínas.

Bases Organismo:

A principal base do organismo é o bicarbonato, produzido a partir do metabolismo celular pela combinação do dióxido de carbono com a água. As demais bases são os fosfatos, numerosas proteínas e a hemoglobina. As bases do organismo não atuam livremente, mas em associação com ácidos da mesma natureza química, com os quais formam “pares” ou “duplas” de substâncias denominadas “tampão”.

Sistema Tampão:

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Os tampões, denominação traduzida do original inglês “buffer” (amortecedor), são as substâncias que limitam as variações do pH do sangue e demais líquidos orgânicos, ao se combinarem com os ácidos ou as bases que alcançam aqueles líquidos. As substâncias que constituem os tampões agem aos pares ou, menos comumente, em grupos, constituindo um sistema protetor.

Composição do Sistema                                    Percentual

Bicarbonato/Ácido Carbônico                               64%                                 

Hemoglobina/Oxihemoglobina                             28%

Proteínas ácidas/Proteínas básicas                     7%

Fosfato monoácido/Fosfato diácido                      1%

Regulação do pH:

A alimentação e a atividade física produzem desvios do pH que são prontamente compensados, quando as funções respiratória e renal são adequadas. Em determinados estados patológicos ou em certas alterações pulmonares ou renais, a produção de ácidos ou a retenção de bases no organismo, podem ser tão intensos que os mecanismos de compensação se tornam incapazes de manter o equilíbrio adequado.

Regulação Respiratória do pH:

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Regulação Renal do pH:

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Gasometria:

É o exame que envolve a coleta de uma pequena amostra de sangue para realizar medidas diretas da concentração dos íons hidrogênio (pH), pressão de oxigênio (PO2) e da pressão dióxido de carbono (PaCO2) no sangue. Em termos simples, na acidose o pH está sempre baixo (o pH normal é de 7,35 – 7,45) e, na alcalose, o pH está sempre alto (lembre-se de que o pH é o inverso e é a expressão logarítmica da concentração do íon hidrogênio). As causas metabólicas da acidose e alcalose envolve uma alteração primaria da concentração de bicarbonato e as causas respiratórias envolvem uma mudança na PaCO2. Os diferentes distúrbios são discutidos adiante:

Acidose metabólica: esta é, provavelmente, a mais séria desordem acido-básica. Podem ser causadas por um excesso de ácido (lactato, cetoácido, metabólitos ou venenos) ou uma perda de bicarbonato pelo intestino delgado, ou pelos rins. O lactato acumula-se em estados de distribuição inadequada de oxigênio nos tecidos; visto geralmente no choque de qualquer causa. Acumulo de cetoácidos ocorrem na cetoacidose diabética que está sempre associada ao aumento da glicose no sangue. Ambos, tanto o lactado quanto os cetoácidos, podem ser medidos em laboratório. Na insuficiência renal, a disfunção tubular reduz a produção de bicarbonato; além disso, existem ânions acidólicos não medidos no sangue, e a disfunção glomerular leva redução da quantidade de solido disponível para troca com íons hidrogênio. Os venenos ou as drogas na overdose podem ser acidólicos, por exemplo, etileno glicol e aspirina.

A compensação para a acidose ocorre por hiperventilação  com resultante diminuição na PaCO2. Isso justifica a respiração suspirada profunda (respiração do tipo: Kussmaul), frequentemente vista na acidose metabólica, o tratamento para acidose metabólica é controverso. Por muitos anos, o bicarbonato foi o esteio do tratamento, mas há evidencias de que velocímetro seus efeitos são, principalmente, superficiais e podem ser prejudiciais. Estes incluem desvios da curda de dissociação do oxigênio, inibindo a liberação de oxigênio causando hipernatremia e hiperosmolaridade e provocando acidose intracelular. Parece que o tratamento da causa da acidose deva ser o objetivo primário.

Acidose respiratória: o problema primário é o aumento da PaCO2 como resultado da hipoventilação alveolar, devido ao inadequado volume-minuto (como num paciente fraco ou cansado), ou aumento do espaço morto (como na doença pulmonar obstrutiva crônica grave). Frequentemente, estas causas ocorrem em combinação. A compensação se dá pelo aumento do bicarbonato no plasma, feito, principalmente, pelos rins, que aumentam a reabsorção de bicarbonato nos túbulos.O nível de bicarbonato no plasma pode ser útil na diferenciação aguda da acidose respiratória crônica. No estado agudo, o bicarbonato está normal, enquanto o estado crônico está aumentado devido aos mecanismos compensatórios anteriormente mencionados. Esta distinção pode ter consequências clinicas importantes, por exemplo, na diferenciação da asma grave da doença pulmonar crônica.

Alcalose metabólica: pode ser causada pelo excesso de bicarbonato (sempre iatrogênico) ou pela perda de ácido (ou do estomago ou dos rins). No estomago, perde-se ácido em casos de obstrução do trato gastrointestinal superior ou íleo; litros de líquidos podem ser perdidos diariamente. A causa mais comum de perda de ácidos pelos rins é a hipocalemia. Aqui existe uma quantidade inadequada de íons potássio disponíveis para troca com íons sódio; íons hidrogênio são sacrificados em seu lugar.

Alcalose respiratória: aqui o problema primário é uma paCO2 baixa, que é sempre resultado da hiperventilação. Isso pode ocorrer numa pessoa respirando espontaneamente, que está ansiosa, com dor ou tem distúrbio respiratório (as causas incluem asma, pneumonia, embolo pulmonar, e síndrome do desconforto respiratório no adulto). Raramente, distúrbios neurológicos (afetando o centro respiratório) causarão hiperventilação. A alcalose respiratória pode também ser vista em paciente ventilado mecanicamente, que recebe um grande volume-minuto ou que esta taquipneico por quaisquer das razoes mencionadas anteriormente.

Mecanismos Compensatórios

Na acidose respiratória, a persistente elevação da pressão parcial de CO2, repercute a nível renal e após um período de 12 a 48 horas já se consegue detectar diminuição da eliminação renal de HCO3- com maior eliminação de H+ na urina. O aumento da reabsorção renal de HCO3- constitui o principal mecanismo de compensação renal à acidose hipercápnica. O HCO3- elevando-se no sangue, tenderá a normalizar o pH. A acidose respiratória compensada apresentará pH normal ou próximo do normal, PCO2 elevada e HCO3-

Numa insuficiência pulmonar, devido a hipóxia ou ao aumento de trabalho muscular respiratório, a produção de ácido láctico pode estar aumentada, e este é tamponado no plasma pelo bicarbonato, com consequente diminuição dos seus níveis, diminuindo ainda mais o pH e levando a uma Acidose Mista.

Na hipocapnia de longa duração, a eliminação renal de bicarbonato está aumentada, levando a correção do pH do sangue. A alcalose respiratória compensada apresentará um pH normal ou próximo do normal com níveis de bicarbonato baixos.

A associação de alcalose respiratória e alcalose metabólica, Alcalose Mista, é frequente em pacientes com insuficiência respiratória quando hiperventilados mecanicamente, e ocorrem perdas de suco gástrico ou uso de diuréticos.

Na acidose metabólica, a compensação ocorrerá pela hiperventilação alveolar secundária ao aumento de H+ no plasma e no líquor, levando a uma diminuição da PCO2. Essa hiperventilação tenderá a corrigir o pH do sangue.

Na alcalose metabólica, o mecanismo de compensação não é tão eficiente. Embora o aumento de HCO3- no líquor deprima a respiração, sua passagem pela barreira liquórica é muito lenta. Daí o fato de que a depressão respiratória não ser observada com frequência na clínica.

COMO ANALISAR UMA GASOMETRIA DE MODO SISTEMÁTICO?

Primeiro olhe para a PaCO2. Determine se ela está normal ou se o paciente está hipoxemico. PaO2 é essencialmente independente das outras variáveis. Depois veja o pH. Estabeleça sua acidose, sua alcalose ou sua normalidade. Se normal, verifique se o problema é relativo a PaCO2 ou ao bicarbonato. Algumas vezes gera confusão saber qual é o problema e qual é o efeito compensatório. Na verdade, isso é muito fácil. Aquele que correlaciona com pH (i.e, acidose, bicarbonato baixo) tem que ser a causa; o outro é, portanto, a compensação. Exemplos:

  Alterações                pH       PaCO2        Bicarbonato            Compensação

Acidose Metabólica        7,2           5                    18                               CO2

Compensação               7,4            3                   18

Acidose Respiratória      7,2            8                   26                          Bicarbonato

Compensação               7,4            8                   36

Alcalose Metabólica      7,5            5                    34                             CO2

Compensação              7,4             7                   35

Alcalose Respiratória    7,5             3                    26                         Bicarbonato

Compensação              7,4               3                  20

 VALORES DE REFERÊNCIA

  • pH: 7,35 – 7,45
  • PaCO2:  35-45
  • O2:  85-105
  • HCO3:  18-22
  • Be: -3  / +3
  • Sat:  >95%

Referências:

PRYOR, Jenifer A.; WEBBER, Barbara A.. Fisioterapia para Problemas Respiratórios. 2. ed. Rio de Janeiro: Gen, 2011. 360 p.

GAMBAROTO, Gilberto. Fisioterapia Respiratória: em unidade velocimetro de terapia intensiva. Editora Atheneu, São Paulo, SP, 2006.

ULTRA, Brito Rogério. Fisioterapia Intensiva. 2ª edição, editora Guanabara-Koogan, Rio de Janeiro, Rj, 2009.

Fonte: Cursando Fisio

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