AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DO IDOSO

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INTRODUÇÃO:

O processo de envelhecimento vem normalmente acompanhado de um declínio das funções gerais e a função motora é certamente comprometida nos indivíduos idosos. A participação, a integração e a sincronia dos sistemas osteomuscular, neuroendócrino, nervoso, cardiovascular e sensorial são necessárias para que o ato motor se realize de maneira desejável, incluindo as funções de equilíbrio e marcha. (Guccione, 1992; Lewis e Bottomley, 1994; Vandervoort, 1998).

Sendo assim é necessário o conhecimento destas alterações, para a construção de um diagnóstico, plano de tratamento e prognóstico, que não seja subestimado ou superestimado em se tratando de um paciente idoso.

 A avaliação funcional do idoso é de extrema importância à fisioterapia. Tendo em vista que, a fisioterapia geriátrica tem como objetivo principal à independência do idoso para as tarefas básicas de AVD’s, no intuito de minimizar as conseqüências das alterações fisiológicas e patológicas do envelhecimento, garantindo a melhoria da mobilidade e favorecendo uma qualidade de vida satisfatória que é julgada pelo idoso mais pelo nível funcional e grau de independência do que pela presença de limitações específicas e isoladas como por exemplo, dores articulares, seqüelas de AVE, etc. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).

Principais alterações fisiológicas do envelhecimento que interferem na capacidade funcional e motora

  1. A) Tecido Muscular: Após os 60 anos, o ritmo de perda das fibras musculares se acelera levando a uma atrofia e conseqüente perda de força muscular. Há uma perda da elasticidade do tecido, devido a diminuição de fibras musculares tipo II, de condução rápida, aumento do tecido gorduroso e presença de ligações aleatórias de colágeno, conseqüentemente prejuízo de unidades motoras funcionais. O diâmetro transverso do quadríceps sofre uma redução de 25% a 35% dos 30 aos 70 anos (Vandervoort, 1998). A força de preensão manual também é diminuída, sabe-se que dos 16 aos 45 anos, essa força é de aproximadamente 45kg; aos 55 anos cai para 34kg e aos 75 anos para 22kg (Granger, 1997).

 Outra característica detectada em laboratório que interfere na execução de tarefas motoras é o aumento da latência entre uma contração muscular e outra, observando-se também um prejuízo da contração excêntrica, quando comparada com a concêntrica. Para Vandervoort, clinicamente são achados difíceis de serem detectados, entretanto a diminuição da capacidade de produzir a força máxima, lentidão gradual de movimentos, dificuldades na realização de tarefas que exijam a coordenação motora fina e baixa tolerância ao esforço nas tarefas prolongadas, são sinais que podem demonstrar essas alterações.

B) Sistema Cardiorespiratório: Paralelamente às alterações musculares entre os 20 e 60 anos, a capacidade aeróbica tende a diminuir 1% ao ano contribuindo também para o declínio funcional. Mudanças nos hábitos cotidianos, são visíveis com o envelhecimento, além do que a diminuição da atividade física e o sedentarismo propiciam uma maior debilidade e fadiga da musculatura do idoso. Esse sedentarismo torna-se um ciclo vicioso, pois diminui também contribui para um descondicionamento cardiorespiratório, que tem como consequência o declínio funcional e da mobilidade (Vandervoort, 1998).

C) Propriocepção: há uma degeneração dos receptores proprioceptivos, principalmente nas informações proprioceptivas inconscientes dos movimentos articulares, as quais influenciam a capacidade de controle da precisão, da agilidade e do automatismo dos movimentos corporais (Alexander, 1994; Craik, 1993; Lewis e Bomttoley, 1994).Essas alterações levam a diminuição no comprimento e na altura dos passos, na diminuição da flexão de joelhos e tronco, perda de sincronismo de membros superiores e aumento da base de apoio. Tudo isso está relacionado a mecanismos de compensação da marcha, mas pode resultar em quedas (Gomes e Diogo, 2004).“A diminuição do comprimento do passo é responsável pela diminuição da velocidade da marcha, porém a cadência geralmente é mantida. Passos curtos ocorrem pela diminuição da rotação pélvica, flexão e extensão do quadril. A diminuição do comprimento do passo é a causa provável da diminuição da eficiência da marcha nos idosos” (Shumway-Cook e Woollacott, 2001).

D) Degeneração das estruturas articulares: Componentes articulares e periarticulares tornam-se menos flexíveis. Ocorre calcificação, diminuição da vilosidade e da vascularização das cartilagens. Estas alterações podem gerar desestabilização biomecânica da marcha e desajustes da mobilidade articular pela incongruência de seus compartimentos (Gomes e Diogo, 2004).

E) Perda da massa óssea: mesmo a fisiológica, pode trazer riscos ao idoso. Podem ocorrer algumas alterações posturais, tais como: aumento da cifose, protusão de ombros e de pescoço e diminuição da estatura que levam a alteração na estabilidade de deambular e dificuldades na realização de atividades funcionais (Olney e Culham, 1998).

F) Sistema Nervoso Central e Periférico: A atrofia cerebral, a perda do número de células neuronais e as alterações dos componentes bioquímicos do tecido cerebral têm papel preponderante na realização do ato motor. A diminuição dos neurotransmissores cerebrais é uma das alterações mais importantes decorrentes do processo de envelhecimento, que interferem na função motora (Lewis e Bottomley, 1994).

A programação da resposta e execução do movimento estão prejudicados no idoso, dificultando o desempenho motor do idoso diante de movimentos que requeiram destreza motora rápida (ex.: quando o idoso desestabiliza e tenta alcançar apoio), (Craik, 1993).

G) Alterações Sensorais: Hipoestesia discreta distal dos membros inferiores, pode influenciar também o desempenho psicomotor e o equilíbrio. A percepção vibratória e as capacidades reflexas posturais também diminuem, levando a uma dificuldade de manter o seu centro de gravidade verticalmente, sobre sua base de suporte (Alexander, 1994).O sistema vestibular, que também participa no controle do equilíbrio, sofre um declínio gradual em suas células sensoriais e nos neurônios primários. Aos 75 anos o indivíduo já apresenta uma perda de 40% da função vestibular. A deterioração vestibular associada à diminuição da sensação periférica e da propriocepção, contribui para a instabilidade postural do idoso, principalmente com os olhos fechados (Lewis e Bottomley, 1994; Vandervoort, 1998).

H) Visão: A presbiopia, a diminuição da velocidade de adaptação ao escuro e o aumento do limiar da percepção luminosa são fatores que interferem no desempenho motor do indivíduo. Porém mesmo com esses prejuízos, a visão é utilizada como importante mecanismo de compensação no controle postural, quando os outros sistemas do controle de equilíbrio estão prejudicados com a idade (Craik, 1993; Granger, 1997; Vandervoort, 1998).

EQUILÍBRIO E MARCHA:

O controle postural tem sido classicamente definido como a capacidade de atingir duas metas básicas: a orientação e o equilíbrio postural.Orientação corporal: é a habilidade de manter o alinhamento dos segmentos coporais entre si e em relação ao ambiente.

Equilíbrio: é a capacidade de coordenar forças internas, autogeradas por movimentos do indivíduo, e forças externas, como a gravidade e perturbações à superfície de suporte (Alexander, 1994; Berg e Norman, 1996; Shumway-Cook e Woollacott, 2001).

A orientação e o equilíbrio corporal são mantidos a partir da integração entre informações sensoriais captadas pelos sistemas: visual, vestibular e somatossensorial, atividades musculares e biomecânicas do corpo (Herdman, 1997; Nashner, 1993; Shumway-Cook e Woollacott, 2001).  De acordo com Berger et al. (1992), existem 3 dimensões básicas do equilíbrio: controle postural, estabilidade para movimentos voluntários e reação para distúrbios externos.

Como o equilíbrio corporal depende de impulsos sensoriais múltiplos, uma falha em qualquer dos sistemas envolvidos individualmente ou em conjunto pode causar desequilíbrio e quedas. Como sabemos o envelhecimento fisiológico acarreta alterações em cada um desses sistemas, levando a prejuízos funcionais e fisiológicos.

A marcha pode ser definida como sendo um meio de locomoção realizado por intermédio de movimentos alternados das pernas. Ocorre na posição ereta e por tanto exige a manutenção da postura em pé e o controle da projeção do centro de gravidade (Woolacot, 2001). A deambulação é um conjunto da integração harmônica de vários sistemas envolvidos: neurológico, vestibular, somatosensorial e musculoesquelético. Doenças e lesões nesses sistemas, bem como os processos de envelhecimento fisiológico podem trazer alterações na marcha, conforme já foi visto.

Independência para marcha e equilíbrio desejáveis, são fatores inerentes de uma boa capacidade funcional. Estes fatores se entrelaçam de tal forma que os instrumentos de medida de capacidade funcional existentes abordam marcha e equilíbrio.

CAPACIDADE FUNCIONAL

A OMS (Organização Mundial de Saúde, 1997), realça a importância da capacidade funcional e independência do idoso, como fatores preponderantes para seu diagnóstico de saúde física e mental.

A realização de uma tarefa de maneira desejável, envolve a participação adequada das funções cognitivas, motoras e psicológicas (Lewis e Bottomley, 1994).

Para nós profissionais, é importante a manutenção da independência e autonomia do idoso. Néri (2001) define independência funcional como a capacidade de realizar algo com seus próprios meios. Autonomia é a capacidade de decisão e comando sobre suas ações, independência moral e liberdade para satisfazer suas necessidades.

IMPORTANTE

A dependência acentuada associada a um elevado grau de incapacidade funcional, não é um fato universal na velhice (Néri 2001). Estudos epidemiológicos mostram que apenas 4% dos idosos com mais de 65 anos apresentam incapacidade acentuada e alto grau de dependência, 13% dos que têm entre 65 e 74 anos e 25% enquanto na faixa acima dos 85 anos, quando a sensibilidade à incapacidade é de 4 a 5 vezes maior do que aos 65 anos, o percentual de portadores de incapacidade moderada sobe para 46% (Chaimowicz, 1998).

A manutenção da capacidade funcional dos idosos, dentro da individualidade e especificidade de cada situação, constitui um dos papéis mais importantes dos profissionais de saúde, familiares e cuidadores. A avaliação funcional dos idosos torna-se, então, essencial para se estabelecer um diagnóstico, um prognóstico e um julgamento clínico adequado que servirão de base para as decisões sobre os tratamentos e cuidados necessários (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).

AVALIAÇÃO FUNCIONAL DO IDOSO

A avaliação funcional é a observação e a mensuração da capacidade de realização das tarefas básicas de vida diária. É geralmente usada num sentido mais restrito, para se referir à medida de habilidade de uma pessoa para cumprir com suas responsabilidades diárias e desempenhar as tarefas de autocuidado. De um modo geral a capacidade funcional pode ser classificada em graduações ou níveis, desde o não comprometido ou independente até o mais comprometido ou totalmente dependente, dependendo a avaliação funcional utilizada (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).

Objetivo: Identificar e quantificar o desempenho funcional pré, per e pós intervenção terapêutica; detectar precocemente os indivíduos que apresentam fragilidades; o que os leva a quedas e incapacidades e observar os déficits de mobilidade. Estes dados podem ser usados como comunicação entre a equipe multiprofissional e como parâmetro de admissão e alta de serviços de reabilitação. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).

Atividades Básicas de Vida Diária (ABVD) e Atividades Instrumentais de Vida Diária (AIVD):

  • ABVD: Tarefas de autocuidado, tais como: arrumar-se, vestir-se, comer, fazer higiene facial e corporal, transferências e locomoção.
  • AIVD: Tarefas da vida prática. Fazer compras, pagar contas, manter compromissos sociais, usar meio de transportes, cozinhar, comunicar-se, cuidar da própria saúde e manter a própria integridade e segurança. (Katz et al, 1993; Lawton 1971; Neri, 2001).

Os aspectos ligados à independência física e à mobilidade são de grande interesse na área da fisioterapia, assim os testes que avaliam características da mobilidade são muito utilizados e experimentados nessa área na prática clínica e na pesquisa científica.

MODELOS DE AVALIAÇÃO FUNCIONAL

Os modelos são criados e selecionados para categorias que apresentem a mesma especificidade, ex: indivíduos mais ou menos dependentes, institucionalizados, hospitalizados, patologias específicas (Parkinson, AVE, osteoartrite…). (Brumel-Smith, 2000; Gerety, 2000).

Uma avaliação funcional pode ser constituída por vários itens, no entanto nos mais citados pela literatura estão incluídas questões referentes à mobilidade, as ABVD E AIVD, além de algumas avaliações que contemplam o desempenho do indivíduo no trabalho, no ambiente social e no lazer.

Índice de AVD’s de Katz: esse índice avalia o indivíduo em seis tarefas básicas de vida diária (banho, vestuário, higiene, transferências, continência, alimentação).

O teste pode ser pontuado com duas versões propostas, a do formato de escala Likert ou no modelo de escala de Guttman. No formato de likert, cada tarefa recebe uma pontuação específica que varia de 0 (independente), 1 (necessidade de ajuda de algum objeto para desempenhar a tarefa), 2 (necessidade de ajuda humana para desempenhar a tarefa) e 3 (dependência total). No formato Guttman, a medida do nível de dependência é feita através de letra A a G em ordem de dependência crescente. Foi proposto por Katz et al. Em 1963 e desenvolvido para o uso em indivíduos institucionalizados e posteriormente adaptado para populações que vivem na comunidade.

Índice de Barthel: desenvolvido em 1965, para avaliar o potencial funcional e os resultados do tratamento de reabilitação dos indivíduos que sofreram um AVE, esse teste mede o grau de assistência exigido, em dez atividades (alimentação, banho, higiene pessoal, vestir-se, controle da bexiga, do intestino, transferências cadeira e cama, deambulação e subir e descer escadas). Vários estudos têm comprovado a validade e confiabilidade em pacientes idosos sem alterações cognitivas e com menos de 65 anos. São atribuídos pesos específicos para cada atividade proposta de acordo com a observação clínica. O escore corresponde a soma de todos os pontos obtidos, sendo considerado independente o indivíduo que atingir a pontuação máxima 100 pontos. Pontuações abaixo de 50 pontos indicam dependência em atividades de vida diária. O índice de Barthel tem sido aplicado em pacientes internados em unidades de reabilitação e tem apresentado boa correlação com outras medidas de funcionais.

Medida da Independência Funcional: desenvolvido e aplicado pela fundação de pesquisa da Universidade do Estado de Nova York, é um teste que contém várias subescalas, onde são avaliados itens referentes ao auto cuidado, controle de esfíncteres, mobilidade, locomoção, comunicação e cognição social. A realização das tarefas propostas é medida através de uma pontuação de 1 a 7, para realização de qualquer item proposto pela avaliação. O desempenho funcional é avaliado em cada item do teste pela pontuação recebida pelo paciente.

GET UP AND GO E TIMED GET UP AND GO TEST: proposto por Mathias, Nayak e Isaacs (1986), nele o paciente é solicitado a levantar-se de uma cadeira, deambular 3 metros, retornar e assentar-se novamente. A proposta do teste é avaliar o equilíbrio assentado, transferências de assentado para a posição de pé, estabilidade na deambulação e mudanças no curso da marcha sem utilizar estratégias compensatórias. Analisamos o desempenho do paciente em cada uma das tarefas comparativamente com indivíduos sem alterações. O teste é pontuado da seguinte maneira: 1 (normal); 2 (anormalidade leve); 3 (anormalidade média); 4 (anormalidade moderada); 5 (anormalidade grave). Pacientes que apresentem 3 ou mais, possuem risco aumentado de cair. Posteriormente esse teste passou a ser mensurado pelo tempo necessário para o indivíduo realizar todas as tarefas propostas, passando a se chamar timed get up and go test. Pacientes adultos independentes sem alterações no equilíbrio realizam o teste em 10 segundos ou menos; pacientes com independência em transferências básicas realizam em 20 segundos ou menos; Pacientes que realizam o teste em 30 segundos ou mais são dependentes em muitas AVD’s e na habilidade da mobilidade.

Berg Test: Avalia o equilíbrio do individuo em 14 situações: assentado sem suporte, transferências, passando de assentado para de pé, de pé sem suporte em tempo progressivo até 2 minutos, de pé sem suporte com os pés juntos, pegar um objeto ao chão, girar 360°, um pé à frente, passar de pé para assentado, ficar de pé com os olhos fechados, projetar-se para frente, rodar o tronco e olhar para trás, colocar o pé no tamborete, ficar de pé com apoio unipodálico com tempo progressivo até 10 segundos. Cada tarefa é subdividida e pontuada de 0 a 4 pontos de acordo com o grau de dificuldade.

Performance-Oriented Mobility Assessment – POMA: Criado em 1986 por Tinetti, como parte de um protocolo que objetiva a detecção de fatores de risco de quedas em indivíduos idosos tendo como parâmetro o número de incapacidades crônicas. O protocolo é dividido em duas partes, uma avalia o equilíbrio e a outra, a marcha. Os testes funcionais de equilíbrio reproduzem os padrões de mudanças de posição do corpo sobre o sistema vestibular durante a realização das AVD’s, enquanto a avaliação funcional da marcha reflete a segurança e a eficiência do seu deslocamento no ambiente. As manobras de equilíbrio incluem 13 posições em situações de desestabilização do centro de gravidade. As manobras de marcha incluem 9 itens realizados por meio de atividades seqüenciais em um pequeno percurso de marcha, com critérios simples de pontuação com três níveis de respostas qualitativas para as manobras de equilíbrio e dois níveis para as manobras de marcha. O escore total bruto pode ser interpretado qualitativamente como normal, adaptativo e anormal para as tarefas de equilíbrio e normal e anormal para as tarefas de marcha. (Diogo, Neri e Cachioni, 2004).

Por: Fernanda Maria Lopes Rocha

Fonte: www.ciape.org.br/matdidatico/

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