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ENDOMETRIOSE E FISIOTERAPIA

Definição

Endometriose é uma doença caracterizada pela presença de endométrio fora do útero.O endométrio é a camada que reveste internamente a cavidade uterina e é renovado mensalmente por meio da descamação durante o fluxo menstrual. Em algumas situações este tecido volta pelas trompas, alcança a cavidade pélvica e abdominal, gerando a endometriose. Pode acometer também, os ovários, as tubas e outros órgãos como o intestino e a bexiga. As células do endométrio, na pelve, vão funcionar de forma semelhante as que estão revestindo o útero, isso quer dizer que elas também vão apresentar sangramento, e é essa menstruação no lugar errado que é responsável por grande parte dos sintomas da doença. Não existe prevenção da endometriose que afeta as mulheres em fase reprodutiva, mas os que usam anticoncepcionais orais para o controle da gestação, têm uma menor incidência da doença.

A endometriose pode ter repercussões importantes na vida reprodutiva da mulher, pois é frequentemente encontrada nas que não tem obtido sucesso em engravidar. Mesmo na presença de pequena quantidade de endometriose, e quando aparentemente os outros órgãos estão normais, parece haver problemas no transporte e na fertilização dos óvulos liberados pelos ovários. Nos casos mais graves, a liberação dos ovários pode ser comprometida ou as tubas uterinas podem ficar bloqueadas. Mas a sua presença não significa a infertilidade, pois em alguns casos a gravidez pode aliviar os sintomas da doença.

Essa doença ainda exerce impactos na vida social e sexual da paciente. Inicialmente, a paciente começa a ter cólicas menstruais muito fortes, deixando toda a pelve muito sensível e dolorida, fato que prejudica as relações sexuais. Como o quadro é progressivo e a aderência entre os órgãos pélvicos vai se tornando cada vez mais freqüente, as limitações quanto às posições, a dificuldade de obter orgasmo e, por fim, a própria libido, tendem a sofrer graves prejuízos. O que mais preocupa é o fato de, em muitos casos, mesmo após a “cura” cirúrgica ou medicamentosa, quando a paciente já não sente mais as temidas dores, o dano sexual permanecer. Não raramente nos deparamos com relacionamentos que naufragaram, com mulheres deprimidas e ansiosas, com péssimas qualidades de vida.

Causas

As primeiras explicações sobre o porquê do aparecimento da endometriose foram dadas por Cullen e Meyer, onde propuseram que as células do peritônio (membrana que reveste a pelve e a maioria dos órgãos) poderiam sofrer uma transformação em células endometriais, mas esta teoria jamais foi comprovada. Em 1925 Sampsom apresentou a primeira teoria que foi cientificamente provada, onde nela ele propôs que a causa da endometriose seria o refluxo do tecido endometrial através das tubas durante o fluxo menstrual. Mas como mais tarde descobriram que 90% de todas as mulheres têm menstruação retrógrada, e obviamente a endometriose não acomete 90% das mulheres, essa teoria foi descartada Apesar dos inúmeros estudos realizados na última década a causa da endometriose hoje ainda permanece obscura.

Atualmente uma das possíveis explicações é conhecida como teoria imunológica. As células que voltam através das tubas, e caem na pelve, devem ser reconhecidas pelo sistema imunológico como não própria àquele local, e assim serem destruídas. A teoria então cita que alguma falha nos mecanismos de defesa possa acontecer e permitir que as células regurgitadas se implantem e dê início a doença.

Outra hipótese é a que diz que o endométrio tópico, aquele que reveste o útero, possuiria algumas alterações que facilitariam que estas células, ao atingir a cavidade pélvica virem endometriose. Inúmeras alterações já foram encontradas quando comparamos o endométrio de mulheres com endometriose com o das sem a doença.

Alguns trabalhos têm investigado o papel de alguns poluentes ambientais na gênese da endometriose, principalmente a dioxina, um poluente universal derivado da combustão de plásticos, borrachas, fabricação de produtos químicos e solventes dentre outras fontes, que leva a alterações no sistema imunológico e também no endométrio. Mais uma alteração entra em jogo para tentar explicar este fenômeno. A de que alterações genéticas, chamadas de polimorfismos, fariam com que a dioxina não fosse corretamente eliminada do corpo e como conseqüência ela começaria a atuar, levando aos distúrbios já mencionados.

Incidência e Suscetibilidade

Alguns trabalhos estimaram que aproximadamente 10% das mulheres vão ter a doença em algum momento de sua vida reprodutiva. Dados do IBGE, estimam que cerca de seis milhões de brasileiras são, ou serão, portadoras da endometriose.

Estima-se que a doença atinge cerca de 10 a 15 % das mulheres em idade reprodutiva. Enquanto que em mulheres assintomáticas a incidência é estimada entre 1 e 2 %, e entre as inférteis entre 15 – 25 % até 30%. Em mulheres com dor pélvica pode alcançar até 40 – 70 %

Até hoje, ainda não sabemos ao certo quais são as mulheres que têm maior chance de desenvolver a doença, mas os que possuem parentes de primeiro grau com o diagnóstico de endometriose têm sete vezes mais chance de vir ter a doença.

A literatura cita que a endometriose atinge mais as mulheres entre os 25 e 35 anos. Entretanto, o tempo entre o início dos sintomas e o diagnóstico definitivo da doença é de cerca de oito anos, o que indica que a doença teve inicio já a algum tempo, levando muitos autores a acreditarem que ela começa na adolescência.

Outro fator importante é a nuliparidade (mulheres que ainda não tiveram filhos), principalmente as acima de 25 anos. Acredita-se que o estilo de vida da mulher moderna, ou seja, estresse e ansiedade possam estar relacionados à doença, assim como um componente genético, porém, até o momento a relação entre estes fatores e a endometriose ainda não esta provado.

Os estudos de algumas alterações denominadas de polimorfismos genéticos revelaram que a alteração que parece mais promissora é a que se refere ao gene que codifica o receptor de progesterona, chamada PROGINS, onde mulheres com esta alteração têm duas vezes mais chance de desenvolver a doença.Outros trabalhos são necessários para que este polimorfismo possa ser determinado como um marcador da endometriose.

Classificação

Com base em medidas e análises no peritônio a American Society for Reproductive Medicina (1996) classifica a doença de acordo com escores em:

Estadio I (mínina) 1 -5

Estádio II (leve) 6 -15

Estádio III (moderada) 16 – 40

Estádio IV (grave) > 41

Os locais comuns da endometriose são ovários, peritônio pélvico e a área entre o útero e o reto (septo retovaginal). Sendo menos comum no intestino, bexiga, diafragma, vagina e parede abdominal. Dependendo da área afetada será classificada por uma subcategoria do CID-10:

  • Endometriose do útero
  • Endometriose do ovário
  • Endometriose da trompa de falópio
  • Endometriose do peritônio pélvico
  • Endometriose do septo retovaginal e da vagina
  • Endometriose do intestino
  • Endometriose em cicatriz cutânea
  • Endometriose não especificada

Quando a endometriose acomete as trompas, pode provocar obstrução e impedir o encontro entre o óvulo e o espermatozóide, assim como dificultar a captação do óvulo pela trompa. No ovário, a endometriose pode interferir diretamente na ovulação. Há também a produção de algumas substâncias pelos focos de endometriose que interferem na liberação e na captação do óvulo. A reação do organismo à endometriose faz aumentar a presença de células de defesa nos locais onde existe a doença, e estas células de defesa podem atacar também espermatozóides e até mesmo o embrião que irá se implantar no útero.

Sintomas

Cólica menstrual severa (Dismenorréia)

Dor pélvica cíclica que ocorre antes e durante a menstruação. O principal sintoma. Sempre que a mulher tiver cólicas de difícil tratamento com as medicações convencionais deve-se suspeitar. Uma das principais causas da demora no diagnóstico da doença é a não valorização adequada da cólica menstrual..

Os implantes da doença localizados no peritônio funcionam de forma semelhante ao endométrio normalmente localizado, respondendo aos estímulos hormonais e, portanto, “menstrua” no final do ciclo menstrual, provocando dor principalmente devido à secreção de uma substância denominada prostaglândina, que irrita os receptores para a dor presentes no peritônio, e como isso acontece concomitante ao fluxo menstrual a paciente refere cólica durante o fluxo menstrual.

Dor durante a relação sexual (Dispareunia)

Aproximadamente 30% das mulheres com endometriose vão referir dor durante ou logo após o ato sexual. Geralmente a queixa inicial é apenas um incomodo e, com o passar do tempo começa a ser de dor, progressiva e, em estágios avançados torna impossível a relação sexual, levando a inúmeros problemas conjugais.

Acontece devido o local mais freqüente onde encontramos a endometriose é no ligamento útero-sacro, que fica atrás do útero, em íntimo contato com a vagina. O implante, com a secreção de inúmeras substâncias, principalmente as prostaglândinas, levam à um processo inflamatório, que causa a dor.

Infertilidade

Cerca de 40% das mulheres com infertilidade tem endometriose. E muitas com endometriose vão ter alguma dificuldade na hora de engravidar. Quando a mulher tem endometriose avançada há inúmeras aderências na pelve, o útero gruda no intestino, as tubas grudam nos ovários e assim por diante. Esta alteração na anatomia da pelve dificulta muito que o óvulo encontre o espermatozóide e, portanto a mulher não consegue engravidar.

Já quando a endometriose é leve o ambiente peritoneal bastante inflamado altera a mobilidade tubária, a postura ovular, pode também, alterar os espermatozóides e o óvulo. Há uma relação importante entre infertilidade e endometriose, porém se tratada no início a doença não vai prejudicar uma futura gestação natural.

Cisto de ovário (Endometrioma)

Algumas mulheres descobrem que tem endometriose só quando aparece um cisto de ovário em uma ultra-sonografia de rotina. Ele é denominado de endometrioma, e se forma devido ao implante de endometriose dentro do ovário, que começa a se dividir e “menstruar” ao final de cada ciclo, formando um cisto. O endometrioma pode, com o passar do tempo, crescer e danificar o restante do ovário sadio, por isso sempre em suspeita de crescimento, deve ser removido cirurgicamente, visando preservar a maior quantidade possível de ovário sadio, não prejudicando assim, uma futura gestação.

Sintomas intestinais

A mulher com endometriose pode apresentar aumento do hábito intestinal durante a menstruação, devido a secreção de prostaglândinas pelos implantes, que estimula a contração do intestino. Já, quando a doença é avançada, e o intestino grosso é acometido os sintomas se tornam mais exuberantes: sangramento ao evacuar, sensação de querer ir ao banheiro toda hora e dificuldade para evacuar.

Sintomas urinários

A endometriose pode se implantar na parede da bexiga e, devido à inflamação irritar a bexiga, fazendo com que a mulher tenha dor ao urinar, vá ao banheiro diversas vezes ao dia e tenha dificuldade de segurar a urina quando a bexiga esta cheia.

Outros sintomas incluem dor pélvica crônica, dor na região lombar, e desconforto abdominal. A endometriose não causa alterações no ciclo menstrual, e a mulher pode ter a doença e menstruar normalmente, com exceção da presença de cólicas.

Diagnóstico

A literatura cita que o diagnóstico é anato-patológico, ou seja, há necessidade de uma cirurgia, biópsia e estudo do tecido retirado por um patologista. Mas atualmente só com a história e o exame ginecológico é possível indicar a doença com alto índice de acerto, mitigando o atraso entre o início dos sintomas até o reconhecimento da endometriose, poupando assim o tempo de sofrimentos destas mulheres.

Mulheres jovens, com queixa de cólicas menstruais progressivas que não melhoram com medicações anti-espasmódicas, antiinflamatórias ou com pílula anticoncepcional, e em alguns casos com dor à relação sexual, instigam á investigação. Embora estas manifestações sejam muito sugestivas de endometriose, não são exclusivas desta doença e requerem o diagnóstico diferencial com outras condições: aderências, síndrome do intestino irritável, doença inflamatória pélvica, cistite, neoplasias e outras mais.

O exame físico pode pode apresentar massas anexiais, nodularidade no fundo de saco de Douglas (posterior), fixação uterina, e lesões visíveis em cicatrizes (episiotomia, cesareana, colo). Sintomas em órgãos distantes da pelve que se fazem presentes apenas nas fases menstruais (hemoptise menstrual, dor torácica, cefaléias e convulsões perimenstruais), são suspeitos de endometriose não ginecológica e requerem o concurso de outros especialistas. A endometriose assintomática é um achado operatório incidental e dispensa maior investigação, exceto nos casos de massas anexais complexas para confirmação etiológica, em especial na perimenopausa.

O exame de sangue chamado CA-125 foi usado durante muito tempo no auxílio do diagnóstico de endometriose, entretanto, sua sensibilidade é baixa, pois nele poucas mulheres com endometriose têm aumento do CA-125, e na maioria das mulheres com endometriose (60%) o exame pode estar normal. Talvez ele mais atrapalhe do que ajude, pois se o médico esta frente a uma mulher na qual a suspeita é de endometriose e o exame CA-125 estiver normal, o receoso ou não confiança no seu raciocínio clínico, impede a intervenção, fazendo com que a paciente vá embora sem diagnóstico. Talvez este exame seja um dos culpados pela demora no diagnóstico e tratamento da doença.

Exames de imagem, ultra-sonografia, tomografia ou ressonância magnética não servem para o diagnóstico da doença, só são úteis em alguns casos para se programar melhor o tratamento.

O diagnóstico clínico tem como base a exploração dos sintomas e o exame ginecológico, e na identificando fatores clínicos de riscos na história que vão de encontro à teoria de que a endometriose seja um distúrbio dependente da ação estrogênica e possivelmente secundária ao refluxo menstrual para a cavidade peritonial.

Tratamento

O tratamento da endometriose, hoje, depende de uma abordagem sincera entre a paciente e o médico, onde após a avaliação cuidadosa de cada caso, eles vão resolver, juntos, o melhor caminho a ser seguido. É importante saber se vamos tratar uma paciente que quer engravidar (infertilidade) ou uma mulher que quer se livrar da dor. Deve ser estabelecido ainda o local (Se está no ovário, septo reto-vaginal, intestino, bexiga, ou peritônio) e a forma da doença (se é superficial ou profunda).

Atualmente não há cura para a endometriose, mas os sintomas dessa doença podem ser diminuídos e controlados. As principais metas do tratamento médico são:

  • Aliviar ou reduzir a dor (e outros sintomas).
  • Diminuir o tamanho dos implantes.
  • Reverter ou limitar a progressão da doença.
  • Preservar ou restaurar a fertilidade.
  • Evitar ou adiar a recorrência da doença.

Quando a principal queixa é a infertilidade, diversos outros fatores devem ser considerados antes da proposta terapêutica, como idade da mulher, qualidade do sêmen do marido, tempo de infertilidade, presença ou não de obstrução tubária e o grau da doença.O tratamento pode ser cirúrgico ou por meio das técnicas de reprodução assistida, sendo que alguns autores acham que as pacientes devem ser operadas antes de se submeterem a procedimentos de reprodução assistida, já outros acreditam que é necessário seu encaminhamento para um Centro de Reprodução Humana antes de o tratamento ser iniciado.

O tratamento da endometriose em mulheres com queixa de dor pélvica pode ser clínico, onde cirurgias muito bem planejadas reduzem significativamente a dor nesses casos, só sendo feitas em centros especializados. Algumas medicações são usadas com a mesma finalidade, propiciando um ambiente de hipoestrogenismo, onde em ausência, o endométrio fica inativo e posteriormente atrofiado. Pode-se evitar a cirurgia com algumas drogas como:

# Pílula anticoncepcional:

A pílula foi o primeiro tratamento clínico usado para mulheres com endometriose, chamado estado de pseudo-gravidez, aplicando em a dose usual utilizada para contracepção, podendo ser de média ou baixa dosagem, a depender do paciente. Existem inúmeras disponíveis no mercado, a mais utilizada é a chamada combinada (contendo estrogênio e progesterona). Seu uso é restrito a casos de endometriose leve e o uso deve ser constante, interrompendo a menstruação, até que haja desejo de gestação.

# Progesterona:

O uso via oral ou a injetável trimestral constante deste hormônio leva á atrofia dos implantes. Dentre os principais efeitos colaterais destacam-se o ganho de peso e a depressão. Da mesma forma que a pílula seu uso é constante até o desejo de gestação.

# Danazol e Gestrinona:

Muito usada no século passado com melhora da dor importante. Já não é mais utilizada rotineiramente, por ser derivado da testosterona, o que causava efeitos colaterais como: aumento de pilificação, alteração de voz, diminuição das mamas, aumento de gordura na região abdominal e queda de cabelo. Hoje só casos selecionados e em baixas doses.

# DIU:

Dispositivo intra-uterino liberador de progesterona (DIU), colocado dentro do útero e libera gradualmente a progesterona, que leva à atrofia do endométrio, que literalmente “seca”. Depois de colocado continua ativo por cinco anos. O DIU habitual, aquele antigo de cobre, não deve ser utilizado em mulheres com endometriose.# Análogos do GnRH:

Atuam sobre a hipófise, bloqueando a ação do GnRH, e a produção dos hormônios LH e FSH, necessários à produção do estrogênio, levando ao hipoestrogenismo absoluto, com efeitos colaterais de sintomas da pós menopausa. Eles ainda agem diretamente sobre os implantes de endometriose, provocando atrofia. Pode ser administrado via nasal (spray), com aplicação diária, ou ainda pode ser intra-muscular ou subcutâneo, com aplicação mensal ou trimestral. A secretaria de saúde fornece a medicação em casos de doença comprovada (laudo de biópsia).

# Inibidores da aromatase:

Em alguns casos mesmo com o bloqueio da produção de estrogênios pelos ovários a endometriose consegue sobreviver, devido a enzima aromatase transformar outros hormônios, fabricados pela glândula supra-renal, em estrogênio. Então os inibidores da aromatase bloqueiam esta enzima. A droga é usada via oral e usada por seis meses.

Tratamento Cirúrgico

A cirurgia é reservada para aquelas mulheres que não tem alívio da dor após seis meses de tratamento medicamentoso, e ajuda na solução de complicações como aderência ou cistos ovarianos. O tratamento cirúrgico baseia-se na retirada de toda a doença. Todos os implantes de endometriose devem ser removidos. Além disto, a anatomia da pelve deve ser restabelecida, e as eventuais aderências devem ser desfeitas.Em casos de doença avançada pode ser necessária a retirada de uma parte de algum órgão, acontecendo com mais freqüência na bexiga ou no intestino, o que complica a cirurgia. A maior parte dos sucessos terapêuticos decorrem de uma primeira cirurgia bem planejada. Cirurgias repetidas são desaconselhadas, pois aumenta a chance de aderências peritoneais, tão prejudiciais como a própria doença.

Novas opções atuais incluem o tratamento com laser por laparoscopia. Esta cirurgia é feita através de três ou quatro incisões na pele, cada uma medindo de 5 mm a 1 cm. Através destas incisões introduzimos a ótica, que vai permitir a visualização de toda a pelve e abdômen. Pelos outros orifícios introduzimos pinças e outros acessórios necessários para o tratamento da endometriose. Após a cirurgia, nos casos de endometriose avançada, usamos os análogos do GnRH por três a seis meses, visando a eliminação de eventuais implantes microscópicos não identificados na laparoscopia.

A cirurgia radical é realizada em casos de várias incidências, quando a mulher não tem desejo de uma gestação futura, e quando a doença atrapalha de forma importante a qualidade de vida. Ela consiste na retirada do útero (histerectomia) e dos ovários (ooforectomia bilateral).

Fisioterapia

A abordagem da paciente com endometriose deve ser integral e realizada, preferencialmente, por uma equipe multidisciplinar. Dentro desta equipe encontra-se o fisioterapeuta. A fisioterapia não tem poder curativo no tratamento da endometriose, no entanto, pode minimizar os sinais e sintomas apresentados (cólicas menstruais, tensão muscular e constante fadiga), melhorando sua qualidade de vida.

Objetivos:

  • Minimizar a dor;
  • Desfazer o ciclo “tensão-dor-tensão”;
  • Ajudar a lidar com a dor;
  • Relaxar a musculatura da pelve;
  • Melhorar a mobilidade pélvica e a percepção corporal;
  • Reduzir posturas antálgicas (postura adotada com o intuito de reduzir a dor);
  • Prevenir incapacidades;
  • Prevenir contraturas musculares;
  • Melhorar a resposta imunológica da mulher;
  • Aumentar a disposição física pela resposta cardiorrespiratória;
  • Restaurar as funções desejadas pela paciente.

Recursos:

  • Eletroterapia;
  • Cinesioterapia (exercícios direcionados à elevação da liberação de endorfinas);
  • Exercícios aeróbicos;
  • Massagem;
  • Terapia manual;
  • Terapias posturais;
  • Crioterapia e Termoterapia;
  • Acupuntura. (A Endometriose na visão da Medicina Tradicional Chinesa tem sua origem em vários fatores: tensão emocional, que leva a estagnação do QI (energia vital) do fígado, causando dor, frio e umidade, que leva a estagnação do sangue provocando dor, esforço excessivo, partos próximos, doenças crônicas atividade sexual em excesso. O tratamento consiste em harmonizar o sangue, cessar o sangramento, diminuir a estagnação, acalmar e nutrir o sangue, cessar a dor, mover e harmonizar o QI dos meridianos envolvidos)

Referencias:

http://www.endometriose.med.br

http://www.portaldaendometriose.com.br

http://www.endometriose.com.br

http://www.convivendocomendometriose.com.br

http://www.vivita.com.br/infertilidade

http://endometriose-info.blogspot.com.br/

http://www.abend.org.br

http://www.facafisioterapia.net/2008/11/endometriose.html

http://www.fisioterapiaembh.com.br/ginecologia/fisioterapia-endometriose/

Fonte: ebah

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