INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA NA DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEXA – RELATO DE CASO

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Resumo
O objetivo foi verificar a influência da fisioterapia na Distrofia Simpática-Reflexa (DSR). Realizou-se um estudo de caso em um homem de 46 anos com limitação de ADM em todas as articulações interfalangianas e matacarpofalangianas (exceto no primeiro dedo) decorrente de fratura na falange proximal do segundo dedo da mão direita causada por uma prensa industrial. Após avaliação, ele foi submetido a uma proposta fisioterapêutica composta de sonoterapia subaquática, cinesioterapia passiva, cinesioterapia ativa das articulações envolvidas e intervenção com diferentes texturas para diminuição da alodínea e da sensibilidade. O tratamento teve uma duração de 5 meses, num total de 30 sessões. O paciente apresentou uma diminuição de 50% no grau de dor e melhora da hipersensibilidade ao calor segundo seu relato e também obteve um aumento de ADM em todas as articulações que estavam comprometidas. Concluímos assim que a fisioterapia influencia positivamente no tratamento de todos os itens avaliados.
Palavras-chave: Distrofia simpática reflexa, edema, hipersensibilidade.
Introdução
A Distrofia Simpática-Reflexa (DSR) apresenta-se como sinais e sintomas após lesões em ossos, músculos e nervos, apresentando dor intensa desproporcional a lesão original (Lima et al, 2003). Caracteriza-se por um quadro clínico composto por dor, edema, rigidez da extremidade e cianose.
A primeira descrição desta patologia ocorreu durante a Guerra Civil Americana em 1864, quando Mitchell atribuiu a dor intensa quando associada a anormalidades do sistema nervoso neurovegetativo a ferimentos causados por arma de fogo, que ele denominou causalgia (do grego causus, calor; algus, algia/dor) (Lima et al, 2003). Em 1900, Sudeck descreveu que a DSR como uma condição em que uma extremidade, após uma lesão, desenvolvia um quadro álgico associado a edema, instabilidade vasomotora, rigidez articular, alteração tróficas e desmineralização óssea precoce. (Coelho et al, 2006).
Vários autores descreveram síndromes semelhantes com terminologias diferentes: atrofia de Sudeck, algoneurodistrofia, síndrome ombro-mão, edema pós-traumático, osteoporose pós-traumática, neuralgia, distrofia neurovascular reflexa e DSR (Coelho et al, 2006).
A Associação Americana de Cirurgia de Mão (AAHS – American Association Hand Surgery) sugeriu a mudança em 1990 do termo DSR para Dor Mantida pelo Simpático (DMS). Em 1994 a Associação Internacional para Estudo da Dor (IASP – International Association for the Study of Pain) sugeriu o nome de Síndrome Dolorosa Regional Complexa (SDRC), subdividindo esta terminologia em SDRC tipo I e tipo II. No tipo I a DSR se enquadra e o tipo II refere-se à causalgia.
A dor esta associada a descritores de dor neuropática (queimação, disestesia, parestesia, alodínea, e hiperalgesia ao frio ou calor) e sinais clínicos de disfunção autonômica (cianose, edema, frio, alteração da transpiração e pilificação local) (Lotito et al, 2004).
Geralmente a dor descrita pelo paciente é intensa, queimante, hiperestésica e do tipo incapacitante (Fernandes, 2006).
A incidência é maior em adultos com idade média entre 30 e 55 anos, sendo rara em jovens e crianças. Há possibilidade de predisposição genética, familiar, individual (diátese) e em tabagistas.  A incidência é maior nas fraturas de extremidade distal dos ossos do antebraço, na síndrome do túnel do carpo e na Doença de Dupuytren. Em geral a DSR ocorre de forma unilateral, com maior freqüência nos membros superiores do que inferiores (Coelho et al, 2006).
O diagnostico da DSR é considerado difícil, pois a apresentação clínica e um quadro de evolução imprevisível dificulta o diagnostico precoce. Para facilitar o diagnóstico, a DSR foi dividida em três estágios:
•    Estagio I ou fase aguda: ocorre nos primeiros três meses. Apresenta dor de intensidade variada, associada a atitude protetora do membro, sudorese intensa e edema mole.
•    Estagio II ou fase distrófica: do terceiro ao sexto mês de lesão. A dor tende a aumentar consideravelmente, tornando-se difusa, o edema fica denso, diminuição da sudorese e há um aumento da rigidez e da osteoporose.
•    Estagio III ou fase atrófica: inicia-se geralmente após o sexto mês, podendo durar meses ou indefinidamente, o edema evolui para fibrose, a pele fica cianótica, escura e pálida, e a mão fica fria e rígida, pode ocorrer osteoporose difusa nos ossos do carpo e punho e a mão pode ficar disfuncional. (Coelho, 2006)
Reconhecendo a dificuldade de elaborar protocolos eficazes para esta patologia, o objetivo deste trabalho foi verificar a influência da fisioterapia na hipersensibilidade, na hiperalgia e na amplitude de movimento de um paciente acometido por DSR estágio II.
Metodologia
O estudo foi realizado na Clinica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS. Foi atendido um paciente do gênero masculino, de 46 anos, operador de prensa, acometido por DSR após fratura da falange proximal do dedo indicador da mão direita por acidente no local de trabalho com prensa industrial. O paciente começou a ser atendido na clinica escola três meses após o acidente. Durante o período anterior a fisioterapia, o paciente relatou que não fazia uso de nenhum medicamento analgésico.
O paciente foi submetido há uma anamnese que constou da historia da moléstia atual na qual relatou que a região afetada ficou durante 54 dias imobilizada através de tala gessada. Sua queixa principal era uma dor intensa na mão D e a hipersensibilidade ao calor e ao toque. Na escala analógica da dor (EVA) (Figura 1), o paciente referiu dor grau 10 na primeira avaliação. Foi realizada a goniometria de todas as articulações, exceto do polegar. Para a medida das articulações interfalangianas, o paciente foi posicionado sentado, com antebraço apoiado em uma mesa e em posição intermediária entre pronação e supinação. A medida foi tomada na superfície lateral dos dedos. Já para tomada de medida das articulações metacarpofalangianas, o paciente manteve a mesma posição, mas com os dedos estendidos e o goniômetro foi posicionado sobre a superfície dorsal do metacarpo (Marques, 1997).
No exame físico o paciente encontrava-se com edema denso, rigidez articular de todos os dedos, exceto o primeiro, sudorese moderada, temperatura elevada e coloração avermelhada da mão D, sugerindo assim o estagio II da patologia.
Após a avaliação, foram realizadas 30 sessões de fisioterapia com duração de 50 minutos cada, que foram divididas da seguinte forma:
•    1ª a 10ª sessão: sonoterapia subaquática de com ultra-som de 1Mhz da marca Bioset® com parâmetro de 0,8w/cm2 durante 8 minutos na região dorsal da mão direita e cinesioterapia passiva (mobilização e decoaptação) e drenagem linfática manual do membro afetado.
•    1ª a 30ª sessão: trabalho de imersão do antebraço D em diferentes tipos de texturas (feijão, areia, bolinhas, escovas e bucha).
•    11ª a 30ª sessão: cinesioterapia ativa de todas as articulações da mão (flexão, extensão, adução e abdução dos dedos, preensão de objetos e movimentos de pinça). Foram realizados também exercícios com faixa elástica em torno dos dedos com movimentos de abdução e extensão para fortalecimento.
O paciente também foi orientado a realizar banhos de contraste em casa e fazer elevação do membro afetado próximo da região do manúbrio e manter por cerca de 20 minutos, uma a duas vezes ao dia. O tratamento teve início em fevereiro de 2008 e termino em junho de 2008.
Resultados
O paciente apresentou uma diminuição de 50% no grau de dor (grau 10 no inicio do tratamento e grau 5 no final) em relação a primeira e a segunda avaliação conforme escala visual e melhora da hipersensibilidade ao calor e ao toque. Através do estudo comparativo entre a primeira e a segunda avaliação, observou-se que o paciente obteve aumento da ADM na maioria das articulações (grafico 1 e 2).
Discussão
Não consta atualmente na literatura estudos de protocolos de atendimento em pacientes com DSR, o que dificulta a elaboração de propostas mais eficazes para esta patologia. O principal objetivo deste estudo foi controlar o quadro álgico, melhorar a sensibilidade do paciente e restabelecer o máximo do potencial funcional do membro afetado.
Segundo Yeng et al, 1999 os principais fatores etiológicos da DSR são os traumatismos, as afecções clinicas e uso de medicamentos. No caso dos traumatismos são considerados os acidentais (entorses, luxações, fraturas, lacerações, lesões corto-contusas, esmagamentos, amputações traumáticas e queimaduras), os causados por procedimentos médicos (amputações distais, excisão de pequenos tumores e cistos nos punhos, manipulações e gesso apertado) e também por lesões ocupacionais. O paciente descrito neste estudo foi vitima de acidente ocupacional.
O tratamento farmacológico da DSR inclui antiinflamatórios não-esteróidais e corticóides que agem no bloqueio anestésico simpático proporcionando a melhora da circulação tecidual, reduzindo o edema e prevenindo o agravamento do quadro (Lima et al, 2003). O fato do paciente não ter feito uso de nenhum destes medicamentos para controle da sintomatologia pode ter afetado diretamente o tratamento, já que o quadro doloroso impedia a movimentação das articulações afetadas, diminuindo assim a eficácia do tratamento fisioterapêutico.
Além do tratamento farmacológico, o uso de eletroterapia promove analgesia, o que facilita a mobilização do membro afetado. O ultra-som aplicado ao longo da fibra simpática periférica aumenta a volemia local (Lima et al, 2003). Baseado nisso, o ultra-som foi utilizado durante 10 sessões, e apresentou um resultado satisfatório neste caso. A drenagem linfática manual e o banho de contraste também podem ser úteis para aqueles que apresentam edemas. Através do bombeamento, tanto manual que é feito por meio da drenagem linfática, como através do banho de contraste que causa uma alternância entre vasodilatação e vasoconstrição, podem contribuir com a redução do edema (Coelho et al, 2006). As duas técnicas foram utilizadas desde a primeira sessão, e auxiliaram na redução significativa do edema.
Durante o período de imobilização e dor intensa, o movimento precoce controlado ajuda a manter a flexibilidade articular e posteriormente as técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva podem ser eficientes, assim como exercícios com movimentação até o limite da ADM (Coelho et al, 2006). Sabe-se também que o paciente precisa ter a capacidade de desenvolver força muscular apropriada para controlar a ADM.
Neste estudo a cinesioterapia passiva e ativa foi de fundamental importância para ganho de ADM do paciente e os exercícios de fortalecimento muscular foram necessários para diminuir a instabilidade da articulação.
A intervenção multidisciplinar pode acelerar o processo de recuperação, pois a atenção ao caso torna-se completa, pois o paciente pode ser avaliado e tratado em sua total necessidade. A abordagem psicológica é muito importante na DSR, visto que há uma elevada incidência de quadros de ansiedade e depressão em pacientes com dor crônica. O paciente deve compreender seu quadro e ser incentivado a retornar as atividades de vida diária e profissional.
O paciente foi encaminhado ao setor de psicologia da mesma instituição onde realizava o tratamento fisioterápico, mas o mesmo recusou este tipo de atendimento. Acredita-se que a evolução do quadro poderia ter sido mais satisfatória se o mesmo tivesse aceitado o tratamento multidisciplinar.
Conclusão
Conclui-se que a fisioterapia influenciou positivamente no tratamento da DSR. Devido à escassez de estudos sobre a DSR, elaborar uma adequada proposta de tratamento, bem como identificar os melhores recursos e parâmetros torna-se um desafio. Para a fisioterapia, corresponde um grande tema a ser abordado, que pode ajudar a definir condutas mais adequadas e assim, acelerar o tempo de recuperação, potencializando o prognóstico desses pacientes.
Referências
Alves, Cynthia Rossetti Portela; Coelho, Carla Cade Santos. Distrofia simpático-reflexa. In: Freitas, Paula Pardini. Reabilitação da mão. São Paulo, Editora Atheneu, 2006. Cap. 29. Pág. 459-479.Fernandes, Patrícia Vieira. Distrofia simpática reflexa – DSR. http://www.interfisio.com.br/index.asp?fid=57&ac=1&id=1. Acesso em 20 de outubro de 2008.Lima, Walter Celso; Silvestre, Michelli Vitória. Fisioterapia na distrofia simpático-reflexa. FisioBrasil,  57, pp. 20-26, 2003.Marques, Amélia Pasqual. Manual de goniometria. São Paulo, Editora Manole,1997. 81 p.

Yeng, Lin Tchia. et al. Distrofia simpatico-reflexa e causalgia – síndrome complexa de dor regional tipos  I e II. In: Greve, Julia Maria D’andrea; Amatuzzi, Marco Martins. Medicinas de reabilitação aplicada à ortopedia e traumatologia. São Paulo, Rocca, 1999. p. 293-321.

Por: Letícia Gomes – Fisioterapeuta – Graduada pelo Centro Universitário Hermínio Ometto – UNIARARAS – Araras (SP) – Pós Graduanda em Fisioterapia do Trabalho – Colégio Brasileiro de Estudos Sistêmicos – CBES (SP)
Fonte: Saude Corp

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