INTERVENÇÃO FISIOTERÁPICA E PREVENÇÃO DE QUEDAS EM IDOSOS

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Resumo

As quedas são um problema de saúde pública entre os idosos, em vista da mortalidade, morbidade e dos custos social e econômico. O tema é muito valorizado pela gerontologia e uma fonte de preocupação para os pesquisadores dessa área, principalmente quando pessoas denominam esse evento como sendo normal e próprio do processo de envelhecimento. Queda pode ser definida como um evento não intencional que tem como resultado a mudança de posição do indivíduo para um nível mais baixo em relação a sua posição inicial. Pessoas de todas as idades apresentam risco de sofrer queda. Porém, para os idosos, elas possuem um significado muito relevante, pois podem levá-los à incapacidade, injúria e morte. Seu custo social é imenso e torna-se maior quando o idoso tem diminuição da autonomia e da independência ou passa a necessitar de institucionalização. Sabe-se que é elevado o número de idosos que caem e que mudam radicalmente sua vida cotidiana, tanto pela queda em si como pelo temor de uma nova ocorrência, restringindo suas atividades, aumentando o isolamento social e o declínio na saúde, repercutindo no risco de serem institucionalizados. Dentre os fatores de risco, aqueles de maior ocorrência são a deterioração da visão, uso simultâneo de medicamentos (especialmente diuréticos e psicoativos) e flexibilidade reduzida (quadril e tornozelos), fatores estes que deveriam ser considerados em programas para prevenção de quedas em idosos. Além de prejuízo físico e psicológico, esses acidentes geram um aumento dos custos com cuidados de saúde, expressos pela utilização de serviços especializados e aumento de hospitalizações. Assim, são numerosos os estudos que analisam as quedas em idosos, tanto no que diz respeito à epidemiologia, etiologia e fatores de risco associados, como em relação às consequências desses eventos. O presente estudo teve como objetivo fazer uma revisão sobre o histórico de quedas de idosos e sugerir de que forma a fisioterapia interferirá para minimizar a ocorrência das mesmas.

Descritores: Envelhecimento; Autonomia pessoal; Saúde pública; Acidentes por quedas; Fisioterapia; Fatores de risco.

Abstract

Falls are a public health problem among the elderly, in view of mortality, morbidity and social and economic costs. The theme is highly valued by gerontology and a source of concern for researchers in this area, especially when people consider this event normal and part of the aging process. A fall can be defined as “one unintentional event which results in the change in position of the individual to a lower level in relation to its initial position.” People of all ages are at risk of falling. However, for the elderly, it has a much greater relevance as they may lead to disability, injury and death. The social cost is enormous and becomes larger when the elderly have decreased autonomy and independence or need institutionalization. It is known that a high number of elderly people fall and radically change their daily lives, both for the fall itself and for the fear of a recurrence, restricting their activities and increasing social isolation and health deterioration, impacting the risk of being institutionalized. Among the risk factors, the most frequent are deterioration of vision, simultaneous use of drugs (especially diuretics and psychoactive), and reduced flexibility (hip and ankle), factors that should be considered in programs to prevent falls in elderly populations. Besides physical and psychological damage, these accidents generate higher costs for health care, expressed by the use of specialized services and an increase in hospitalizations. Thus, there are several studies analyzing falls in the elderly, both with regard to epidemiology, etiology and risk factors and the consequences of these events. This study explores the process of investigation of falls in the elderly and aims to review the history of falls in the elderly population and suggest how physiotherapy will intervene to minimize their occurrence.

Keywords: Aging; Personal autonomy; Public health; Accidental falls, Physical therapy specialty; Risk factors.

INTRODUÇÃO

A queda em idosos é uma ocorrência comum, especialmente em hospitais e em casas de repouso,1sendo ainda uma causa frequente de admissão nestas instituições.2 Os fatores causadores da queda podem ser de ordem fisiológica e/ou biológica ou psicológica e/ou social, e incluem: diminuição de força muscular; desequilíbrio; uso de bengala, andadores e muletas; deficiência visual e cognitiva; medo de cair; depressão; comportamento sedentário; idade; número de medicamentos (psicotrópicos, para comprometimentos cardiovasculares); deficiência nutricional; incontinência urinária; artrite e tipo de calçado.3,4

O processo natural do envelhecimento, associado à inatividade física, pode, gradualmente, levar à redução do desempenho físico, uma forte causa para o episódio de queda,5 sendo esta incidência maior após os 75 anos.6 Dentre as principais consequências da queda, pode-se destacar: as fraturas, o hematoma subdural, a cegueira, o comprometimento funcional, a ansiedade, a depressão, o aumento da permanência hospitalar e a inabilidade para retornar à residência (aumentando os custos com saúde).7

Dentre os instrumentos de avaliação do risco de quedas, o Timed Up And Go Test (TUGT) é o único teste recomendado pela American Geriatrics Society e pela British Geriatrics Society para avaliação do risco de quedas incluindo itens funcionais com alta relação ao número de quedas como um componente de marcha importante,8 devido à ocorrência de quedas durante a deambulação e dupla tarefa associada a situações diárias envolvendo demandas simultâneas.9 Ao contrário da Berg Balance Scale (BBS), não apresenta efeito teto e é um teste objetivo devido à cronometragem do tempo para execução da tarefa, o que o torna mais sensível como instrumento.10 O TUGT consome menor tempo de aplicação, quando comparado à BBS, que leva de 15 a 20 minutos.11 Um aspecto limitante da BBS é a falta de um teste que avalie a execução de múltiplas tarefas.12 Diferentemente de outros testes, como o TUGT, a BBS faz uso da observação do avaliador para a análise do desempenho da atividade.10

A prática da atividade física na terceira idade pode levar ao bem-estar físico e mental e à autoconfiança por meio do domínio do corpo, aumento de prontidão para atividades da vida diária (AVD), maior disposição, maior mobilidade articular, intensificação da circulação sanguínea (sobretudo nas extremidades), aumento das capacidades de coordenação e reação, e por meio do combate a depressão, medo, decepções, aborrecimentos, tédio e solidão, pois, além de tudo, leva o geronte à reintegração social na comunidade.13 Por conseguinte, as alterações proporcionadas pelo treinamento funcional no controle neuromotor são refletidas na melhora das capacidades funcionais e na diminuição da propensão a quedas, repercutindo na melhora da qualidade de vida dos idosos.14

Existem poucos estudos destinados à investigação dos principais fatores que levam à queda em idosos não hospitalizados15 e da abordagem da fisioterapia na prevenção de quedas em idosos. Neste sentido, a proposta do presente estudo foi analisar desde o histórico de quedas até suas profilaxias por meio de acompanhamento fisioterapêutico e orientações.

FATORES DE RISCO E CAUSAS PARA A QUEDA EM IDOSOS

Apesar do interesse no assunto, nota-se certa divergência nas abordagens utilizadas para investigar os fatores de risco para as quedas. As publicações divergem, por exemplo, quanto aos critérios metodológicos utilizados, principalmente em relação à seleção da amostra: enquanto algumas se voltam para idosos vivendo em asilos, hospitais e casas de repouso,16,17 outras observam sujeitos vivendo na comunidade.18 Além disso, as quedas ocorrem, ao menos em parte, em função de limitações fisiológicas de equilíbrio, força, visão ou tempo de reação, bem como em decorrência de doenças e, em certos casos, das estratégias terapêuticas para lidar com elas. Fatores como idade, sexo, doenças, uso de medicamentos, visão deficiente, prejuízo da capacidade funcional, pouco equilíbrio, fraqueza muscular e perigos ambientais têm sido apontados pela literatura como predisponentes de quedas em maior grau. Isso pode variar de grupo para grupo, sendo importante conhecer as peculiaridades dos idosos com os quais se lida a fim de se definirem estratégias que possam contribuir para a diminuição do risco.19

Uma série de estudos tem identificado fatores de risco para quedas. Estes podem ser classificados como intrínsecos (por exemplo, fraqueza das extremidades inferiores, força de preensão fraca, distúrbios do equilíbrio, comprometimento funcional e cognitivo, deficit visual) ou extrínsecos (por exemplo, polifarmácia, ou seja, quatro ou mais medicamentos de prescrição) e ambientais (tais como má iluminação, tapetes soltos e falta de equipamentos de segurança para banheiro). Embora os investigadores não tenham usado de forma consistente, uma revisão de estudos de fatores de risco para queda classificou estes fatores conforme o quadro 1.20

No quadro 2,20 estão sumarizadas as causas mais comuns de quedas em idosos e as drogas que mais provavelmente aumentam o seu risco.

ESTUDOS ORIGINAIS NA ABORDAGEM DA QUEDA EM IDOSOS

Semelhantemente aos objetivos da presente pesquisa, em um estudo da American Geriatrics Society foram sumarizadas as incidências dos principais fatores de risco para a queda (Tabela 1).4

Em um estudo realizado por Hitcho e colaboradores foi descrita a epidemiologia de quedas em pacientes hospitalizados incluindo as características dos pacientes que caem, as circunstâncias da queda e os comprometimentos relativos à mesma.21 Os dados foram coletados através de entrevistas com os pacientes, enfermeiros e relatos médicos. Durante o período de estudo, houve um total de 183 pacientes com história de queda, com idade média de 63,4 anos (17 a 96 anos). Os autores observaram que muitas quedas não foram assistidas (79%) e ocorreram no quarto dos pacientes (85%), durante a noite (59%), e durante a deambulação (19%). Metade das quedas (50%) era mais comum em pacientes acima de 65 anos.

Perracini e Ramos,22 em um estudo que analisou os fatores relacionados a quedas em idosos residentes em comunidade, destacaram o comprometimento visual como um dos principais fatores de risco. De acordo com seus resultados, idosos com diminuição leve, moderada e severa na acuidade visual apresentaram, respectivamente, 1,4, 1,0 e 2,2 vezes mais chance de caírem duas ou mais vezes.

Laessoe e colaboradores23 utilizaram uma bateria de testes, com parâmetros fisiológicos, relacionados à queda e ao equilíbrio, para avaliar o risco de queda de uma população de idosos em uma comunidade. Durante um ano, foi avaliado um total de 94 idosos, homens e mulheres (idade entre 70 e 80 anos) e foi encontrada uma incidência de 15% de quedas. Entretanto, em seus resultados, foi observado que o equilíbrio, isoladamente, não constitui um forte fator de risco para queda, sendo compreendido como um fenômeno complexo de origem multifatorial. Na verdade, a circunstância crucial é que a incidência de quedas está relacionada com a correlação entre a capacidade de equilíbrio e a demanda de equilíbrio exigida, sendo dependente do estilo de vida e comportamento individual.

Stalenhoef e colaboradores24 propuseram a construção de um modelo de risco para quedas em idosos, em que os autores citam a fraqueza de músculos e de articulações como um fator de risco para quedas recorrentes em indivíduos com 70 anos ou mais. Semelhantemente, Thrane e colaboradores25observaram uma associação significativa do teste Time Up And Go (TUG), que está relacionado à habilidade e mobilização, com a história de quedas apenas em homens, tendo uma relevância clínica desta associação muito limitada.

Ziere e colaboradores26 tiveram por objetivo avaliar a correlação do uso de múltiplas drogas (quatro ou mais por dia) com a prevalência de quedas. Em um estudo de coorte, foram entrevistados 697 idosos, com idade igual ou superior a 55 anos. Em seus resultados foi observado um risco de queda maior nas mulheres. A incapacidade, a presença de comprometimento articular, a história de fratura e o uso de dispositivos de marcha representaram fortes fatores de risco. O risco de queda também teve um aumento significativo com o uso de medicamentos (p < 0,0001). Contudo, fato interessante é que esta correlação existia apenas quando ao menos um destes medicamentos favorecia o risco de quedas (diuréticos, por exemplo). Todavia, Fabrício e colaboradores7 vêm contrapor os resultados da presente pesquisa, pois verificaram, em sua amostra de 50 idosos de um hospital público, que o uso de medicamentos não possuía uma relação direta com o risco de quedas.

Em uma investigação com um grupo inicial de 72 sujeitos, Guimarães e Farinatti27 selecionaram 28 pessoas cujos relatos indicaram maior frequência de quedas nos últimos 12 meses e após os 65 anos de idade. Os resultados indicaram que a deterioração da visão, o uso simultâneo de medicamentos (especialmente diuréticos e psicoativos) e a redução da flexibilidade (quadril e tornozelos) parecem associar-se com a frequência de quedas nos períodos observados. É importante que novas pesquisas sejam realizadas com esta população, porém de forma prospectiva.

ARTIGOS ORIGINAIS QUANTO ÀS ORIENTAÇÕES E À ABORDAGEM FISIOTERAPÊUTICA NA PREVENÇÃO DA QUEDA EM IDOSOS

Uma pesquisa realizada por Campbell e colaboradores28 teve por objetivo avaliar a eficácia e o custo-benefício de um programa de segurança em casa (com terapeuta ocupacional) e um programa de exercícios em casa (com fisioterapeuta) na redução de quedas e de injúrias oriundas destas em idosos com deficiência visual. Para tal, foram analisados 371 idosos, com idade igual ou superior a 75 anos, divididos randomicamente em quatro grupos: (a) programa de segurança em casa (n = 100); (b) programa de exercícios realizados em casa, com suplementação de vitamina D (n = 97); (c) intervenção do grupo (a) e (b) (n = 98) e (d) visitas sociais (n = 96). Nos resultados observou-se que o grupo (a) obteve melhor eficácia e custo-benefício em relação aos demais grupos e, ainda, que a intervenção realizada pelo grupo (b) não influenciou na redução de quedas e dos comprometimentos secundários a elas.

No trabalho de Barnett e colaboradores29 verificou-se melhora significativa no equilíbrio, força, resistência muscular, agilidade e diminuição no risco de quedas em gerontes. A intervenção constou de um programa de exercícios de resistência muscular, flexibilidade, equilíbrio e coordenação motora com orientações para a realização de exercícios em domicílio. O quadro 3 também traz estas orientações, adaptadas do trabalho de Fuller.20

Embora o enfoque da presente pesquisa não tenha se restringido necessariamente aos idosos com osteoporose, um estudo randomizado e controlado com essa amostra (N = 96, idade = 71,0 ± 4,7 anos; 90 mulheres) foi realizado por Smulders e colaboradores em um hospital e teve por objetivo avaliar a eficácia do Programa de Prevenção de Quedas Nijmegen (NFPP) para idosos com osteoporose e história de queda.30 Após avaliação inicial, os participantes foram aleatoriamente designados para o exercício – NFPP (GE; n = 50; por cinco semanas e três dias) ou grupo controle (GC; n = 46; cuidados habituais). A variável de desfecho primária foi a taxa de queda, medida por meio de calendários de queda mensal durante um ano. Os desfechos secundários foram o equilíbrio (Activity-specific Balance Confidence Scale), a qualidade de vida (QV; Quality of Life Questionnaire of the European Foundation for Osteoporosis), e nível de atividade física (LASA Physical Activity Questionnaire, hodômetro), avaliados após o tratamento, posterior ao programa e após um ano de follow-up. Em seus resultados, a taxa de queda no grupo de estudo foi inferior à do grupo de controle (0,72 vs 1,18 quedas / pessoa-ano, razão de risco de 0,61, intervalo de confiança de 95% de 0,40 – 0,94). O equilíbrio no grupo de estudo aumentou 13,9% (p = 0,001). Não houve diferenças em ambos os grupos tanto na qualidade de vida quanto nos níveis de atividade física. Desta forma, o estudo inferiu que o NFPP para idosos com osteoporose foi eficaz em diminuir o número de quedas e em melhorar o equilíbrio, dando sustentação à importância de um programa de exercícios físicos na redução de quedas. Este interfere nas perdas fisiológicas decorrentes do envelhecimento, minimizando-as.

A plataforma vibratória é um tipo de tratamento recente na fisioterapia, e seu uso tem aumentado nos últimos anos para os idosos. Embora a exposição à vibração seja considerada por alguns como perigosa, uma pesquisa recente centrou-se em benefícios potenciais nos quais os princípios físicos de vibrações forçadas são discutidos em relação à vibração como uma modalidade de exercício. As respostas fisiológicas agudas encontradas variam desde o tendão do músculo isolado até a vibração do corpo inteiro, assim como os efeitos do treinamento sobre a musculatura, densidade mineral óssea e postura.31 Evidências sugerem que o exercício de vibração parece provocar um efeito de aquecimento específico, e que o seu treinamento parece melhorar a força muscular, embora os benefícios potenciais em comparação às formas tradicionais de exercício resistido ainda não estejam claros. O treino na plataforma vibratória também parece melhorar a estabilidade de marcha e reduzir o risco de queda, especialmente em idosos frágeis (institucionalizados ou hospitalizados). Todavia, é importante a orientação feita por profissional qualificado, pois o uso desajustado da vibração de corpo inteiro pode levar a problemas de saúde, especialmente em tecidos osteoarticulares.32

Outra forma moderna e diferenciada de tratamento é o treinamento em realidade virtual, uma tecnologia emergente que pode ajudar a promover a atividade física e combinar os pontos fortes do exercício interior (indoor) e exterior (outdoor), que tem sido recentemente proposta pelo potencial de incentivar a prática do exercício físico em gerontes. Para os adultos mais velhos, os ambientes interativos (virtuais) podem influenciar o controle postural e de quedas, estimulando os sinais sensoriais que são responsáveis por manter o equilíbrio e a orientação.33

Outros poucos trabalhos também foram realizados com intervenção.34-37 Entretanto, a publicação sobre intervenções na população brasileira (prevenção da queda em idoso) ainda é escassa.

CONCLUSÕES

O trabalho com gerontes confronta o fisioterapeuta com uma série de desafios. Os casos em que a queda está associada variam muito: afecções osteomusculares, neurológicas e cardiovasculares que podem estar representadas em um grupo de pessoas ou até num mesmo paciente. A combinação e a interligação de problemas médicos, psicológicos, reabilitativos e socioeconômicos requerem a atenção do fisioterapeuta. As diferenças na manifestação de cada doença e o envelhecimento que se processa em cada indivíduo mostram a complexidade do desafio, tornando esta área ainda mais instigante para a profissão de fisioterapia.

No entanto, também foi observado que, em decorrência do processo natural da senescência, idosos aparentemente saudáveis também estão propensos ao risco de quedas, principalmente na vigência do sedentarismo. Para este grupo, também foi observado que um programa de exercícios físicos e orientações aperfeiçoa a independência física e melhora a qualidade de vida, uma vez que minimiza a ocorrência de quedas e as complicações decorrentes da mesma. Outros assuntos levantados a partir de terapias recentes foram os treinamentos em plataforma vibratória e em realidade virtual. Todavia, ainda são poucos os trabalhos produzidos sobre esta população, principalmente no Brasil, abrindo-se um novo caminho de descobertas de um treinamento diferenciado.

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Fonte:revista.hupe.uerj.br

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