MIELITE TRANSVERSA

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O termo “Mielite Transversa” descreve um grupo heterogêneo de doenças inflamatórias que são caracterizadas por déficit motor, sensorial e autonômico (bexiga, intestino e sexual) agudo ou subagudo por disfunção da medula espinhal. As suas manifestações são causadas por uma interrupção de forma ascendente e descendente das vias neuroanatômicas no plano transversal da medula espinal, e a presença de um nível sensorial resultante é característica da síndrome. A Síndrome Mielite Transversa pode surgir por diversas causas, mas na maioria das vezes ocorre como um fenômeno autoimune depois de uma infecção ou vacinação (correspondendo a 60% dos casos em crianças) ou como um resultado de uma infecção, uma doença autoimune sistêmica subjacente, ou uma doença desmielinizante adquirida, tal como a esclerose múltipla ou parte do espectro de doenças relacionadas à neuromielite óptica (doença de Devic, uma doença desmielinizante que é definida por Mielite Transversa e Neurite óptica). No entanto, depois de avaliação detalhada, 15 a 30% dos casos de Mielite Transversa, em última análise, são categorizados como idiopáticos.

Epidemiologia

Estimativas da incidência anual de gama Mielite Transversa Idiopática ou Pós-infecciosa são de 3-8 casos por milhão de pessoas ao ano. Embora a doença possa ocorrer em qualquer idade, há um pico bimodal de incidência de 10 a 19 anos de idade e em 30 e 39 anos. A incidência aumenta para 24,6 casos por milhão de pessoas por ano se forem consideradas causas desmieilinizantes como a Esclerose Múltipla. Não existe um padrão claro entre os casos de Mielite Transversa Idiopática em relação ao sexo, distribuição geográfica, ou susceptibilidade familiar.

Patogênese

A fisiopatologia é variada e reflete os diversos espectros das doenças associadas com a Mielite Transversa. A principal característica patológica da Mielite Transversa é a presença de coleções focais de linfócitos e monócitos, com vários graus de desmielinização, lesão axonal e astroglial e ativação da microglia, dentro da medula espinhal.

Na Neuromielite Óptica pode ocorrer depósitos de imunoglobulina e complemento em torno de pequenos vasos sanguíneos, e necrose pode ser observada em casos severos. A observação de que a infecção sistêmica ou imunização precede muitos casos de Mielite Transversa sugere que mecanismos como o mimetismo molecular e o desenvolvimento de autoanticorpos podem desempenhar papel na patogênese da síndrome. Em cerca de 30-60% dos caos de Mielite Transversa que são rotulados de idiopáticos existe antecedente de doenças respiratórias, gastrointestinais ou sistêmicas.

Algumas doenças são associadas com a Mielite Transversa e são sumarizadas na

tabela 1.

Tabela 1: Doenças associadas com a Mielite Transversa

 

Esclerose Múltipla
Neuromielite Óptica
Encefalopatia Multifocal Disseminada
C
Causas infecciosas: herpes vírus, HIV, HTLV, Mycoplasma, sífilis
Sarcoidose
Síndrome Paraneoplásica
Espondilite Anquilosante
Síndrome de Anticorpos Antifosfolípides
Doença de Behcet
Doença Mista do tecido conectivo
Esclerodermia

Síndrome de Sjogren

Lúpus Eritematoso Sistêmico
Esquistossomose

Manifestações clínicas

Uma história de fraqueza motora, disfunção sensorial asociada  a anormalidades na medula espinhal, além de disfunção da bexiga ou do intestino sugerem o diagnóstico de síndrome medular. Os sintomas e sinais da Mielite Transversa tipicamente evoluem ao longo de horas a dias (na maioria dos casos em dois dias) e são geralmente bilaterais; entretanto, déficits unilaterais ou assimétricos podem ocorrer.

Ocasionalmente, a Mielite Transversa apresenta-se com início rápido de paraparesia grave ou tetraparesia com arreflexia, o que pode levar à confusão diagnóstica com outras causas de fraqueza motora, como a Síndrome de Guillain-Barré; mas ao contrário das neuropatias periféricas, os pacientes apresentam hiperreflexia e Babinski confirmando causa central e não periférica da fraqueza muscular. Um nível sensorial bem definido, abaixo do qual a sensação de dor e temperatura é alterado ou perdido, distingue a Mielopatia de lesões cerebrais e neuropatias periféricas. A dor neuropática pode ocorrer na linha média (dor profunda) ou em uma distribuição mal definida por dermátomos (dor radicular ou lancinante ou uma sensação de queimação ou prurido). A desmielinização é responsável pela presença de sinal Lhermitte, que são parestesias que percorrem coluna cervical e torácica irradiando-se para membros superiores e eventualmente membros inferiores, quando o paciente realiza flexão da coluna cervical. O sinal é inespecífico, mas indicativo de acometimento medular.

A incontinência ou retenção urinária, constipação ou dificuldade de evacuar, e disfunção sexual são comuns, mas variam em gravidade entre os pacientes.

Uma vez que a síndrome clínica de Mielopatia é reconhecida, o conhecimento básico da anatomia da medula espinhal  e sua vascularização ajuda a orientar o diagnóstico diferencial, que inclui síndromes compressivas, vasculares, metabólicas, neoplasias e outras causas.

O prognóstico é altamente variável entre adultos e crianças acometidos, os casos associados com a esclerose múltipla podem ter uma recuperação substancial ou mesmo total, mas os pacientes com Mielite Transversa ou Neuromielite Óptica associada a outras doenças geralmente apresentam déficits neurológicos residuais clinicamente significativos. A maior parte da recuperação ocorre ao longo dos primeiros três meses após o evento, embora melhora possa continuar durante um período de um ano ou mais. Em um estudo de Mielite Idiopática, mais de um terço dos pacientes tiveram um curso rápido e progressivo com um mau prognóstico (morte ou incapacidade de deambular). A combinação de fraqueza severa, hipotonia e arreflexia – “choque medular” – foi o único preditor reconhecido de um desfecho ruim.

Exames complementares

Como primeiro passo na investigação, a Ressonância Magnética (RM) é realizada para descartar a presença de lesões estruturais, especialmente as com indicação de intervenção neurocirúrgica urgente como compressão medular. Alternativas à realização da RM incluem a Tomografia de coluna e a Mielografia.

Toda a medula espinhal deve ser avaliada para que os resultados falsos negativos  possam ser descartados. O achado de uma lesão inflamatória na medula na RM é  melhor visto com a administração intravenosa de gadolínio quando apresentam realce e são sugestivas do diagnóstico de Mielite Transversa, mas a principal utilidade da RM é descartar lesões compressivas na medula.

Em pacientes em que foi descartada uma lesão estrutural na medula óssea, como tumores entre outras, a investigação deve prosseguir e incuir:

-RM de crânio para avaliar presença de lesões sugestivas de esclerose múltipla;

-Punção liquórica com análise de citologia, proteínas, glicose, VDRL, pesquisa de bandas oligoclonais e eletroforese de imunoglobulinas;

-Pesqisa de anticorpos IgG anti-NMO;

-Sorologia para Sífilis;

-Pesquisa de deficiência de vitamina B12;

-Fator anti-núcleo e Acs anti-ro, anti-La;

-TSH;

-VHS e Proteína C Reativa;

-TC de tórax para avaliar presença de sarcoidose.

Outras avaliações dependem da apresentação do paciente e podem incluir avaliação neuro-oftalmológica, ceruloplasmina, biopsia de glândula salivar, eletroencefalograma. entre outros exames.

Diagnóstico

São critérios para o diagnóstico de Mielite Transversa:

-Alterações sensoriais, motoras e autonômicas condizentes com síndrome medular;

-Sinais e sintomas bilaterais;

-Nível sensorial claramente definido;

-Ausência de evidência de compressão medular, causas vasculares e lesão pós-radiação;

-Inflamação definida por pleocitose liquórica, aumento do índice de IgG ou realce de medula na RM com gadolíneo;

-Velocidade de progressão variando de 4 horas a 21 dias.

Uma abordagem sistemática para a avaliação de síndromes medulares agudas permitem a identificação precoce de casos que exijam tratamento neurocirúrgico de emergência e a maior probabilidade de estabelecer o diagnóstico específico de Mielite Transversa, bem como para determinar a causa da síndrome.

A Síndrome de Mielite Transversa tem um diagnóstico diferencial extenso. O histórico médico e de antecedentes e exame físico geral pode fornecer pistas que apontam para possíveis causas infecciosas ou paraneoplásicas, causas inflamatórias e autoimunes. O diagnóstico não deve ser baseado apenas na presença de autoanticorpos séricos (por exemplo, anticorpos antinucleares ou antígeno nuclear), porque tais anticorpos podem estar presentes em pacientes com esclerose múltipla subjacente ou neuromielite optica. A combinação de características clínicas e exames complementares realizará o diagnóstico.

A ocorrência de Mielite Transversa após a infecção ou vacinação não exclui a necessidade de uma avaliação mais aprofundada, uma vez que a infecção, ou imunização, também pode desencadear ataques de Mielite no contexto de uma doença subjacente (especialmente Esclerose Múltipla ou Neuromielite Óptica).

A Mielite Transversa é uma manifestação comum dentro do curso de doenças desmielinizantes do sistema nervoso central. Entre as crianças, é uma característica frequente da encefalomielite disseminada aguda, que tipicamente ocorre após uma infecção ou imunização e está associada com evidência clínica e achados de imagem característicos.

A neuromielite óptica está fortemente associada com a Mielite Transversa. As lesões tendem a ser simétricas e centralmente situadas dentro do cordão (envolvendo tanto a matéria cinzenta e branca) e podem se estender para o tronco cerebral, causando náuseas, vômitos, soluços. A Neuromielite Óptica é especificamente associado com a presença de anticorpos anti-NMO.

Identificar a causa da Mielite Transversa facilita a predição do curso clínico futuro e informa a decisão sobre  fornecer profilaxia contra futuros eventos neurológicos. Os eventos pós-vacinação, e formas idiopáticas da Mielite Transversa Pós-infecciosa são associados a síndromes monofásicas, geralmente ao passo que a Esclerose Múltipla e Neuromielite Óptica são doenças recidivantes que estão associadas com um alto risco de futuros ataques de Mielite Transversa e outros eventos neurológicos. A presença de lesões em RM de crânio que são características de desmielinização indicam um alto risco de Esclerose Múltipla após um evento de Mielite Transversa Parcial. A soropositividade para NMO-IgG (e, em menor extensão,anticorpos anti-Ro ou anti-La) em um paciente com Mielite Transversa é altamente preditiva de doença recidivante e, no caso de NMO-IgG, sugere Neuromielite Óptica, que também pode ser associada a alterações na RM do cérebro.

Tratamento

O objetivo da terapia durante a fase aguda da Mielite é deter a progressão e iniciar a imunoterapia conforme a etiologia.

Os corticosteroides são o tratamento padrão de primeira linha; apesar da ausência de estudos randomizados, de corticoterapia de pacientes com Mielite Transversa. Aproximadamente 50 a 70% dos pacientes têm recuperação parcial ou total e deambulam sem ajuda. Altas doses de regimes intravenosos são normalmente utilizadas (por exemplo, 1000 mg de metilprednisolona por dia, geralmente durante 3-5 dias ou dexametasona 200 mg/dia por 3-5 dias), embora a evidência da superioridade de um determinado esquema de corticoterapia em relação a outro não possa ser determinada.

Regimes orais podem ser utilizados no caso de pacientes com episódios de Mielite relativamente leves que não requerem hospitalização (por exemplo, nos casos associados à Esclerose Múltipla estabelecida). Os efeitos adversos potenciais da terapia com corticosteroides incluem sintomas gastrointestinais, insônia, dor de cabeça, ansiedade, mania, hipertensão, hiperglicemia, e distúrbios eletrolíticos.

Terapia de resgate com plasmaférese pode beneficiar os pacientes que não têm uma resposta a corticosteroides. Alguns autores utilizam a terapia combinada glicocorticoides e plasmaférese como tratamento inicial em pacientes com déficit motor significativo. Em um estudo randomizado  com 22 pacientes com Mielite Idiopática que não responderam a corticosteroides, 42% dos pacientes tiveram resposta com a plasmaférese.

Outros imunosupressores podem ser utilizados no tratamento, um estudo não controlado, retrospectivo envolvendo 122 pacientes com Mielite Transversa de várias causas, 56 pacientes com Mielite grave que não respondem à corticoterapia foram tratados com plasmaférese, ciclofosfamida, ou ambos. A plasmaférese foi associada a uma melhora entre os pacientes que tiveram alguma função sensório-motor remanescente no momento do ataque, mas os pacientes que tiveram perda completa da função sensório-motor geralmente apresentavam melhora somente quando tratados com tanto ciclofosfamida e plasmaférese. Outros imunoupressores estudados incluem azatioprina, metotrexate e micofenolato mofetil.

A Mielite Transversa pode causar insuficiência respiratória, portanto uma reavaliação regular das funções respiratórias e de orofaringe são necessárias durante a evolução da Mielite. A presença de dispneia, o uso de musculatura acessória, ou uma tosse fraca requer uma avaliação mais aprofundada com o uso de testes de forças respiratória e prova de função pulmonar. Intubação com ventilação mecânica invasiva é necessária para alguns pacientes. A presença de disartria, disfagia, ou função reduzida de musculatura de língua ou reflexo da mordaça exigem uma investigação formal da função de deglutição do paciente para avaliar a necessidade de  colocação temporária de sonda nasogástrica ou enteral para nutrição enquanto o risco de pneumonia aspirativa existir.

A fraqueza motora e a imobilização levam à  necessidade do uso de heparina para a profilaxia contra a trombose venosa profunda. A mobilização frequente  é importante e a deambulação deve ser auxiliada com dispositivos adequados. A aminopiridina melhora a velocidade da marcha nos pacientes com esclerose múltipla, possivelmente, ao prolongar a duração do potencial de ação, embora este agente não tenha sido estudado especificamente em pacientes com Mielite Trasnversa pode ser tentado para pacientes com comprometimento significativo da marcha.

A Mielite grave pode ser associada com hipotonia na fase aguda (durante o choque espinal), mas isso é normalmente seguido pelo aparecimento de um aumento da resistência ao movimento e espasticidade juntamente com espasmos musculares involuntários. A espasticidade é uma resposta adaptativa que pode facilitar a locomoção, mas quando é excessiva ou dolorosa, pode exigir tratamento com fisioterapia e medicamentos. Os dados de ensaios clínicos controlados apoiam os benefícios de baclofeno, tizanidina, benzodiazepínicos para o tratamento de pacientes com espasticidade associada com doenças do cérebro e da medula.

A dor é comum durante e após um ataque de Mielite e pode ser causada por lesão direta neural (dor neuropática), fatores ortopédicos (por exemplo, dor devido a distúrbios posturais ou bursite), espasticidade, ou alguma combinação desses fatores. A dor neuropática pode responder ao tratamento com agentes anticonvulsivos, medicações antidepressivas (antidepressivos tricíclicos e inibidores da recaptação da serotonina). O uso de analgésicos e anti-inflamatórios não esteroidais, e opioides também podem ser realizados.

A falta de mobilidade, medicamentos, dor e outros fatores reduzidos podem contribuir para fadiga excessiva após um episódio de Mielite; avaliação sistemática e manejo das causas da fadiga são necessárias. Farmacoterapia é reservada para casos em que essas causas foram descartadas ou tratáveis. Os dados de estudos controlados e randomizados demonstraram a eficácia da amantadina no tratamento da fadiga associada à Esclerose Múltipla, e em um estudo o modafinil foi benéfico.

Um estudo randomizado mostrou que acetil-L-carnitina foi superior ao placebo e à amantadina para o tratamento da fadiga associada com a Esclerose Múltipla. Estimulantes como dextroanfetaminas ou metilfenidato são usados ocasionalmente para tratamentos de fadiga refratária, mas a utilidade destes agentes no tratamento de pacientes com Mielite não foi testado em ensaios controlados.

A colocação de uma sonda vesical é normalmente necessária durante a fase aguda da Mielite Transversa, devido à retenção urinária. Após a fase aguda, hiperreflexia do detrusor tipicamente se desenvolve e é caracterizado por aumento da frequência urinária, urgência, incontinência de urgência, e a percepção de espasmos de bexiga. Estes sintomas são geralmente reduzidos com a administração de agentes anticolinérgicos como a oxibutinina.

Nas fases agudas e crônicas da Mielite Transversa, disfunção intestinal é caracterizada por constipação e risco de impactação, dificuldade de evacuação intestinal da ampola retal e, em alguns casos,  incontinência, que geralmente é associado a uma motilidade intestinal insuficiente para reduzir constipação.

A disfunção sexual é uma consequência frequente de Mielite Transversa e pode se manifestar como reduzida sensação genital, dor, redução da capacidade para alcançar a excitação, ou anorgasmia.

Os transtornos de humor e de ansiedade estão entre as consequências mais comuns de longo prazo de Mielite Transversa e influenciar outros sintomas, como dor e função sexual. A farmacoterapia é comumente prescrita, isoladamente ou em conjugação com aconselhamento psicológico.

Referências

  1. Krishnan C, Kaplin AI, Pardo CA, et al. Demyelinating disorders: update on transverse myelitis. Curr Neurol Neurosci Rep 2006; 6:236.
  2. Frohmann EM et al. Transverse Myelitis. New Engl J Med 2010; 363: 564-572.

Por: Rodrigo Antonio Brandão Neto ( Médico Assistente da Disciplina de Emergências Clínicas do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP)

Fonte: Medicina Net

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