SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA

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O que é
Bexiga hiperativa é caracterizada pela associação de alguns sintomas: urgência urinária, com ou sem incontinência associada, geralmente acompanhada de aumento de frequência e noctúria (incontinência urinária noturna).

Para o seu diagnóstico é fundamental afastar infecção urinária, condições metabólicas ou outras doenças que podem disfarçar o quadro clínico de bexiga hiperativa (1).

Sintomas
Os sintomas de bexiga hiperativa consistem de quatro componentes: urgência, aumento de frequência, noctúria (incontinência urinária noturna) e incontinência de urgência.

A urgência, que é o principal sintoma, é definida como o desejo súbito e compulsivo de urinar. A frequência urinária superior a oito micções em um período de 24 horas é considerada aumentada. Noctúria é definida como a necessidade de acordar uma ou mais vezes por noite para urinar (1).

Fatores de risco
Vários fatores de risco estão associados com bexiga hiperativa. O risco é aumentado em pessoas brancas e pessoas com diabetes insulinodependente. Os indivíduos com depressão têm três vezes mais chances de desenvolver bexiga hiperativa. Idade acima de 75 anos, artrite, terapia de reposição hormonal oral e aumento do IMC (índice de massa corpórea) também são fatores de risco (2).

As mudanças fisiológicas associadas ao envelhecimento, como a diminuição da capacidade da bexiga e as alterações no tônus muscular, favorecerem o desenvolvimento da bexiga hiperativa (3,4). Talvez a mudança na função vesical mais importante relacionada com a idade que causa a incontinência urinária é o aumento do número de contrações involuntárias do detrusor (músculo que durante a micção se contrai para expulsar a urina da bexiga).

Qualquer interrupção na integração da resposta neurológica e músculoesquelética pode levar à perda do controle normal da função vesical e incontinência de urgência.

Diagnóstico
A bexiga hiperativa, cujo diagnóstico é clínico, é caracterizada por um conjunto de sinais e sintomas onde a urgência urinária é o principal componente. Dessa forma, a primeira abordagem é avaliar se os sintomas são consistentes com bexiga hiperativa. Outras causas de aumento de frequência, urgência e incontinência urinária devem ser excluídas.

História clínica cuidadosa, exame físico e exame de urina devem ser realizados em todos os pacientes.

Para alguns pacientes, exames e procedimentos adicionais podem ser necessários a fim de excluir outras doenças, confirmar o diagnóstico ou planejar o tratamento. Entre os exames que podem ser necessários estão a ultrassonografia renal e de vias urinárias, a mensuração do resíduo pós-miccional, o estudo urodinâmico e a cistoscopia.

O diário miccional e os questionários de sintomas urinários são uma importante ferramenta na avaliação do paciente com bexiga hiperativa.

Prevenção
Não há evidência científica comprovada a respeito de medidas preventivas para bexiga hiperativa. No entanto, hábitos saudáveis de vida como reduzir a obesidade e o tabagismo; evitar o consumo de bebidas alcóolicas e reduzir a ingestão de chás, cafeína, sucos cítricos e chocolates são medidas positivas que podem reduzir o impacto da bexiga hiperativa.

Tratamento
De acordo com o guideline da Associação Americana de Urologia (5), o tratamento da bexiga hiperativa é dividido em três linhas de tratamento:

done-2  Primeira linha de tratamento: são medidas comportamentais incluindo treinamento vesical, estratégias de controle vesical, controle da ingesta de líquidos e treinamento dos músculos do assoalho pélvico. São medidas que devem ser recomendadas para todos os pacientes.

done-2  Segunda linha de tratamento: medicamentos (antimuscarínicos e o agonista beta 3) com ou sem associação às medidas comportamentais.

Os antimuscarínicos são contraindicados em pacientes que apresentam glaucoma de ângulo fechado. Para estes, uma boa opção é o uso do agonista beta 3 mirabegron cujo mecanismo de ação causa relaxamento do detrusor (músculo que contraído expulsa a urina da bexiga) durante a fase de enchimento vesical. O mirabegron tem previsão de chegar ao Brasil em 2016.

done-2  Terceira linha de tratamento: a persistência dos sintomas após 8 a 12 semanas de tratamento comportamental ou após 4 a 8 semanas de tratamento com antimuscarínico é considerada refratariedade (5). Pacientes refratários ou que apresentaram efeitos colaterais aos antimuscarínicos são candidatos à injeção de toxina botulínica tipo A no detrusor, estimulação periférica do nervo tibial ou neuromodulação sacral.

Os estudos mostram bons resultados com a injeção de toxina botulínica tipo A no detrusor. Os pacientes, no entanto devem ser orientados quanto à possibilidade de retenção urinária com consequente necessidade de cateterismo vesical intermitente.

A maioria dos estudos sobre estimulação periférica do nervo tibial são observacionais. O protocolo mais utilizado é a estimulação de 30 minutos uma a duas vezes por semana durante 12 semanas. Há redução da frequência, dos episódios de incontinência e da noctúria. Pacientes selecionados para esta modalidade devem ser orientados quanto à assiduidade às sessões e possibilidade de sensação dolorosa no local da estimulação (5).

A neuromodulação sacral está indicada para casos refratários com sintomas severos de bexiga hiperativa. O mecanismo de ação da neuromodulação sacral não é totalmente conhecido. Estudos demonstram que a estimulação das raízes sacrais induz reflexos vesicais excitatórios e inibitórios, dependendo da intensidade e frequência da estimulação. Esses estímulos são enviados ao sistema nervoso central, que restabelece a função vesical normal (6). Estudos com seguimento de longo prazo (5 anos) mostram resposta clínica superior a 50% em até 68% dos pacientes com incontinência de urgência e de 56% para o grupo com aumento de frequência urinária (7,8,9).

Referências
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, et al. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002. 21(2):167-78.
2. DuBeau CE. Interpreting the effect of common medical conditions on voiding dysfunction in the elderly. Urol Clin North Am. 1996 Feb. 23(1):11-8.
3. Shah D, Badlani G. Treatment of overactive bladder and incontinence in the elderly. Rev Urol. 2002. 4 Suppl 4:S38-43.
4. Staskin DR. Overactive bladder in the elderly: a guide to pharmacological management. Drugs Aging. 2005. 22(12):1013-28.
5. Gormely EA, Lightner DJ, Burgio KL, at al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU Guideline, May 2014.
6. Leng WW, Chancellor MB. How sacral nerve stimulation neuromodulation works. Urol Clin North Am. 2005; 32:11–18.
7. Janknegt RA, Hassouna MM, Siegel SW et al: Long -term effectiveness of sacral nerve stimulation for refractory urge incontinence. Eur Urol 2001; 39: 101.
8. Siegel SW, Catanzaro F, Dijkema HE et al: Longterm results of a multicenter study on sacral nerve stimulation for treatment of urinary urge incontinence, urgency-frequency, and retention. Urology 2000; 56: 87.
9. van Kerrebroeck PE, van Voskuilen AC, Heesakkers JP et al: Results of sacral neuromodulation therapy for urinary voiding dysfunction: outcomes of a prospective, worldwide clinical study. J Urol 2007; 178: 2029.

Fonte: Portal da Urologia

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