SÍNDROME DE RETT

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A Síndrome de Rett é definida como uma desordem do desenvolvimento neurológico relativamente rara, tendo sido reconhecida pelo mundo no início da década de 1980. Desde então, diversos estudos já apontaram que pode ocorrer em qualquer grupo étnico com aproximadamente a mesma incidência. A prevalência da Síndrome de Rett é de uma em cada 10.000-20.000 pessoas do sexo feminino.
Desde que foi identificada, sempre foi vislumbrada a natureza genética dessa desordem, primeiro por afetar predominantemente o sexo feminino, e também pelos raros casos familiares, embora se trate de síndrome de ocorrência esporádica em 95,5% dos casos, e o risco de casos familiares seja inferior a 0,5%. Desde 1999, já se sabe que a grande maioria das meninas e mulheres que preenchem os critérios para a Síndrome de Rett apresenta mutações no gene MECP2.
Durante os últimos 25 anos, os conhecimentos sobre as características clínicas e a história natural da Síndrome de Rett evoluíram de maneira surpreendente. Entretanto, ainda se trata de condição muito desconhecida para segmentos sociais e científicos importantes: ainda há muitos médicos, terapeutas e educadores que não fazem ideia do que seja a Síndrome de Rett, e muitos dos que já ouviram falar sobre ela permanecem relativamente desinformados sobre os avanços no conhecimento clínico e terapêutico adquiridos especialmente nesta última década.

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Histórico

Entre o final da década de 1950 e início da década de 1960, dois médicos europeus, em diferentes situações e circunstâncias, começaram a reconhecer e a se interessar pelo quadro clínico de uma determinada condição (que mais tarde viria a ser conhecida como a Síndrome de Rett).

Um deles foi o Dr. Andréas Rett, médico pediatra vienense (Áustria), que identificou algumas crianças do sexo feminino que apresentavam um padrão peculiar de expressão do desenvolvimento neurológico após um período de desenvolvimento aparentemente normal durante a primeira infância. Essas meninas apresentavam especialmente desaceleração do perímetro cefálico e perda do uso funcional das mãos (apraxia manual) e de habilidades comunicativas (incluindo linguagem e interação social); todas elas desenvolviam movimentos manuais estereotipados incomuns (como bater ou esfregar as mãos, ou levá-las e batê-las na boca).
Com essas observações devidamente registradas, o Dr. Andreas Rett viajou por toda a Europa, participando de diversos encontros científicos, com o objetivo de despertar o interesse da comunidade científica para as suas observações e de levantar junto a outros médicos se eles tinham pacientes com características clínicas similares às que ele havia observado.
A grande parte da produção científica do Dr. Andréas Rett foi escrita em alemão e publicada em periódicos médicos locais de Viena. Sua única produção em língua inglesa foi publicada em um Manual de Neurologia Clínica, e nesse texto ele ainda associava a desordem que havia observado com presença de hiperamonemia.

Mais ou menos na mesma época, outro médico pediatra chamado Bengt Hagberg (Göteborg, Suécia) também começava a observar meninas que apresentavam padrões comportamentais bastante similares. Dr. Hagberg documentou cuidadosamente os seus casos, mas não se preocupou em publicá-los em periódicos científicos nem em confrontá-los com outras eventuais publicações da literatura mundial, preferindo incluir as crianças que havia observado num grande grupo de crianças com deficiência mental e motora inespecífica.
No final da década de 1970, Andréas Rett e Bengt Hagberg se encontraram casualmente durante encontro científico realizado no Canadá, ocasião que permitiu o desenvolvimento do primeiro relato em língua inglesa amplamente divulgado para a comunidade científica, o qual foi publicado em 1983 no periódico Annals of Neurology. Foi nessa ocasião que a desordem já tão reconhecida e documentada pelos dois médicos europeus recebeu, pela primeira vez, a atenção que merecia dos médicos e pesquisadores norte-americanos.
A Síndrome de Rett passou, então, a ser amplamente diagnosticada em todo o território dos Estados Unidos, e o Instituto Nacional de Saúde começou a se interessar seriamente em apoiar programas de pesquisa envolvendo essa síndrome. Nessa época foi criada a primeira associação de pais e interessados na condição, a IRSA – International Rett Syndrome Association, cujos esforços imensuráveis possibilitaram pesquisas de todas as ordens sobre a síndrome, no sentido de se entenderem suas características clínicas e suas possíveis causas.
No Brasil, os primeiros casos de Síndrome de Rett foram publicados pelo Dr. Sérgio Rosenberg e sua equipe (Santa Casa de São Paulo) em 1986, e em 1990 foi fundada a Associação Brasileira de Síndrome de Rett no Rio de Janeiro.
Desde o princípio, a maioria dos neurologistas infantis já vislumbrava a natureza genética da Síndrome de Rett, devido à sua ocorrência quase que exclusivamente no sexo feminino e ao conhecimento de casos recorrentes ainda que em pequeno número de famílias (como irmãs gêmeas ou tia/sobrinha afetadas, e mesmo o caso de uma mulher com Síndrome de Rett que, tendo engravidado em decorrência de um estupro, deu à luz uma criança também portadora da síndrome). Por meio de uma série de estudos envolvendo esses casos familiares, foi possível restringir as pesquisas para a porção mais final do braço longo do cromossomo X, denominada Xq28.
Essa direção nas pesquisas para se descobrir a causa da Síndrome de Rett foi definitivamente adotada com os estudos realizados em uma família brasileira natural do Paraná em que havia quatro filhas (ou talvez cinco, já que havia uma menina já falecida) com a Síndrome de Rett.
Foi assim que, finalmente, em setembro de 1999, se estabeleceu a associação dessa condição com mutações no gene MECP2. Desde então, as bases genéticas da Síndrome de Rett vêm sendo exaustivamente estudadas no mundo inteiro, inclusive no Brasil, tanto para a compreensão das manifestações clínicas quanto para a busca de meios medicamentosos que possam amenizar sinais e sintomas.
De fato, em fevereiro de 2007, Bird e colaboradores (Escócia) mostraram para o mundo a possibilidade de reversão de alguns sinais e sintomas em modelos animais com Síndrome de Rett, abrindo-se, assim, uma nova era para a história dessa doença.
As pesquisas mais recentes têm sido voltadas para o estudo do fator de crescimento 1 insulina-like (IGF-1), que parecem estender a longevidade e aumentar o peso do cérebro em ratos com Síndrome de Rett. Além disso, o IGF-1 parece corrigir a maturação sináptica do cérebro e reverter os baixos níveis de PSD-95 no córtex motor.

CAUSA

A Síndrome de Rett é uma doença de causa genética e está associada a mutações no gene MECP2 (do inglês, methyl-CpG-binding protein 2), localizado no cromossomo X.

O MECP2 é de extrema importância no controle de outros genes, e a proteína por ele codificada (também chamada de MeCP2) atua como que “desligando” determinados genes durante fases específicas do desenvolvimento neuronal.
A base molecular da Síndrome de Rett consiste no fato de o gene MECP2 mutado codificar uma proteína defeituosa, incapaz de exercer adequadamente sua função biológica, o que faz com que os genes que deveriam estar silenciados (“desligados”) durante determinadas fases do desenvolvimento dos neurônios permaneçam ativos (“ligados”), resultando em prejuízos ao desenvolvimento do sistema nervoso central.
Cerca de 99,5% dos casos de Síndrome de Rett são esporádicos, ou seja, sem antecedentes familiares. A análise da origem parental (dos pais) nos casos esporádicos revelou que, na maioria deles, as mutações ocorreram de novo no alelo de origem paterna. Isso explicaria a predominância de Síndrome de Rett clássica em meninas, já que os meninos não herdam o cromossomo X paterno, mas sim o materno.
Por outro lado, nos raros casos familiais (somente 0,5%), o alelo mutado é proveniente da mãe, que não apresenta o quadro clínico de Síndrome de Rett. Esses casos poderiam ser explicados: (1) pela inativação favorável do cromossomo X da mãe que tem a mutação; ou (2) pela ocorrência de mosaicismo gonadal, quando o alelo mutado é encontrado apenas nas células da linhagem germinativa materna.
Através da análise molecular do gene MECP2 da paciente e de sua mãe, é possível verificar se a mutação foi herdada da mãe, para, assim, procurar aconselhamento genético. Embora os casos familiais sejam raros, é indicado avaliar a possibilidade de recorrência da doença na família, inclusive utilizando-se o diagnóstico pré-natal, que envolve a coleta de material biológico do feto pela amniocentese ou pela punção de vilosidades coriônicas e pesquisa de mutações no MECP2 nesse material.

Acompanhamento Terapêutico

  • Fisioterapia

A Fisioterapia é intervenção imprescindível para as pacientes com Síndrome de Rett ao longo de toda a sua vida.
Na Fisioterapia, são avaliados o tipo de tônus muscular, a postura, a qualidade de movimentos, a marcha, as deformidades musculoesquléticas, a respiração e a necessidade de órteses e adaptações. A apraxia motora e a apraxia manual são características da síndrome de Rett que merecem atenção constante do Fisioterapeuta.
O objetivo dessa terapia é retardar ou mesmo prevenir o aparecimento das manifestações musculoesqueléticas inerentes à Síndrome de Rett, observando-se sempre o desenvolvimento da escoliose e a manutenção da marcha (para as pacientes que desenvolveram a marcha).
Não existem técnicas e métodos fisioterapêuticos específicos para a Síndrome de Rett, mas o fisioterapeuta competente conhece as manobras de diferentes técnicas que podem ser aplicadas de acordo com os objetivos terapêuticos traçados para a paciente.
Dentre essas técnicas, merece destaque o Conceito Neuroevolutivo Bobath, que se baseia em manobras de inibição, facilitação e estimulação que são aplicáveis a qualquer criança com alterações de tônus e postura.
Em casos selecionados, outra técnica de destaque é a Terapia de Integração Sensorial, em que são planejadas intervenções para amenizar comportamentos que dificultam a ação da criança para respostas ambientais, como as estereotipias manuais, a apraxia da marcha, entre outras.
As mobilizações passivas e os alongamentos assim como as técnicas de estimulação proprioceptiva (para aumentar a resposta do mecanismo neuromuscular) são aplicadas para o alinhamento de tronco, o posicionamento adequado e a manutenção de posturas que, via de regra, são os principais objetivos da terapia física na Síndrome de Rett.

Fonte: Abrete ( Associação Brasileira de Síndrome de Rett)

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