SÍNDROME POSTURAL – ENTENDENDO E TRATANDO (MCKENZIE)

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Definição

            A síndrome postural pode ser definida como a dor que se origina na região lombar sempre que os tecidos moles que circundam os segmentos lombares sejam submetidos a estresse mecânico prologado.

 Características

  1. Há sempre dor intermitente.
  2. A dor é estritamente posicional e todos os movimentos continuam indolores.
  3. Há uma implicação do fator tempo na produção da dor: deve decorrer algum tempo, antes que a dor seja sentida.
  4. A dor é eventualmente produzida pela manutenção de certa postura ou posições.
  5. A dor é imediatamente abolida pela correção postural ou pela mudança na posição.
  6. Não está presente nenhuma patologia: não há perda de movimento ou deformidade.

Razões para o desenvolvimento

            Na síndrome postural pura, a dor é produzida simplesmente pela aplicação de estresse prolongado sobre tecidos normais sadios. A carga estática das estruturas vertebrais exerce estresse mecânico anormal sobre os tecidos moles normais. A deformação mecânica resultante desses tecidos conduzirá eventualmente à dor.

            Na coluna lombar, estresses posturais mais provavelmente afetarão os nociceptores nas cápsulas das articulações apofisárias e sacroiliacas e os ligamentos adjacentes aos segmentos vertebrais. Wyke (1980) postula que muito do suporte postural estático para a coluna lombar na posição ereta, sentada e em flexão total do corpo deriva mais da tensão elástica passiva dos ligamentos e aponeuroses anexas do que dos músculos paravertebrais. Esses tecidos conjuntivos, como as cápsulas das articulações apofisárias e sacroiliacas, são ricamente inervados por terminações nociceptivas. Conseqüentemente, sempre que estiverem sujeitos a estresses mecânicos anormais, produz-se imediatamente a lombalgia.

            A carga estática da coluna vertebral ocorre durante a manutenção de posturas ou no exercício de atividades que exponham os tecidos moles que circundam os segmentos espinhais à tensão ou os ponham no fim da amplitude. Por exemplo, durante longos períodos em posição insatisfatória em pé, sentado, passando aspirador, tosquiando ovelhas ou cuidando do jardim.

A “síndrome do dedo arqueado”

            McKenzie enfatiza que na síndrome postural pura nenhuma patologia está presente. Ele ilustra isso com a analogia da “síndrome do dedo arqueado”. Quando se inclina um dedo indicador para trás, aplicando-se sobrepressão com a outra mão, o dedo, mais cedo ou mais tarde, começa a doer. Uma vez que se aplique força suficiente por um período suficientemente longo, ocorre uma deformação mecânica simples das estruturas sensíveis à dor. Com aumento do estresse para posterior, a dor aumentará em intensidade. E quanto mais se mantenha a posição dolorosa, mais a dor tornar-se-á  disseminada e difusa. Quando o dedo retornar à sua posição normal de repouso, a dor desaparecerá. É absolutamente evidente que não existe nenhuma patologia nas circunstâncias acima. A dor é produzida quando os tecidos normais que contêm terminações nervosas nociceptivas são submetidas ao estresse mecânico e abolida tão logo este seja retirado.

            O mesmo mecanismo de produção da dor pode ser aplicado à coluna vertebral e a dor lombar intermitente, muitas vezes, é causada dessa forma. No entanto, na coluna vertebral, os mecanismos do movimento articular são mais complicados e há mais estruturas que podem dar origem à dor do que no dedo. Freqüentemente, não é bem compreendido e reconhecido pelos médicos e fisioterapeutas que a dor possa estar presente na ausência de uma causa patológica. Conseqüentemente, aplicam-se com regularidade tratamentos inadequados. Nenhuma quimioterapia curará ou prevenirá dores que se originam puramente de deformação mecânica. Entretanto, uma ampla variedade de medicamentos é rotineiramente prescrita para um grande número de pacientes com dor lombar mecânica não-complicada.

Quadro clínico

            Os pacientes com síndrome postural têm geralmente 30 anos de idade ou menos. Muitas vezes, têm uma ocupação sedentária e, em geral, fazem pouquíssimos exercícios físicos, faltando-lhes boas condições físicas. Um típico exemplo é a secretária, o escrevente ou o datilógrafo, que se queixam de dor que surge especialmente durante as horas de trabalho, mas que não existe quando eles estão praticando esportes e nos fins de semana.

Histórico

            O histórico revela que a dor ocorre intermitentemente.

            O paciente com síndrome postural nunca tem dor constante. Geralmente, a dor só está presente em algumas horas, durante o período de 24 horas, mas, sob certas circunstâncias, ela pode desaparecer por alguns dias seguidos.

            A dor postural aparece apenas em certas posições e não é produzida por movimentos. Mesmo os movimentos enérgicos, que podem submeter às estruturas espinhais ao grande estresse mecânico, não causam dor. Os sintomas surgem quando o paciente está inativo ou parado. Quando em atividade ou ocupação os movimentos que continuamente modificam a posição da coluna vertebral, o paciente não sente dor. De fato, as estruturas ligamentares e capsulares são capazes de suportar estresses mecânicos intermitentes sem que se inicie a dor quando são aplicadas forças dinâmicas, contanto que não sejam utilizadas forças excessivas. Mas elas não toleram o estresse mecânico constante, quando se aplicam forças estáticas por períodos prolongados.

            A dor geralmente é sentida na região lombar, em um ou nos dois lados da linha mediana, mas pode irradiar-se para as regiões sacroilíacas e lombar superior. O paciente com síndrome postural nunca tem dor referida na coxa ou na perna. Além da dor lombar, o paciente pode queixar-se de desconforto nas regiões torácica e cervical.

Exame

            Quando do exame, não se apresenta deformidade e os pacientes conservam mobilidade normal. Todos os movimentos têm um trajeto normal e os movimentos de teste, que em parte provocam sobrepressão passiva, demonstram não provocar dor. Posteriores exames clínicos, laboratoriais e radiológicos são negativos e todas as funções parecem normais.

            O único resultado positivo será obtido quando do exame da postura do paciente momento do acometimento da dor. Como os sintomas não podem ser reproduzidos pela execução de movimentos ativos ou passivos, o paciente deve assumir e manter a posição que foi indicada como causadora da dor. Há  sempre a implicação do fator tempo na produção da dor postural e é necessário permitir que ele transcorra durante o exame. No acometimento da dor, o paciente geralmente exibe má postura, mantendo uma posição de tim de amplitude.

            Quando a correção da postura defeituosa abole a dor, quase imediatamente, confirma-se a presença da síndrome postural.

            Se não for possível reproduzir os sintomas durante a primeira consulta, o paciente deve ser instruído para avaliar a relação entre a postura e a dor através da correção da postura da próxima vez em que sentir dor.

Posturas implicadas

Posição ao sentar-se

            Sentar-se é a causa mais freqüente da dor postural. Na síndrome postural, isso geralmente implica estar sentado e trabalhar arqueado ou em posições distorcidas. Motoristas de carros, caminhões e outros veículos, freqüentemente queixam-se de dores lombares durante longos e ininterruptos períodos ao volante.

            Vários autores afirmam que,  quando uma pessoa se senta por poucos minutos, sua coluna lombar assume a posição de flexão total. Os músculos que suportam a região lombar nessa posição logo ficam cansados e relaxam. Daí por diante, o suporte postural estático é exercido pelas estruturas ligamentares. O excessivo estiramento dessas estruturas induz à deformação mecânica e resulta em dor postural. Portanto, a fadiga ligamentar sucede a fadiga muscular.

            Uma boa postura ao sentar-se mantém as curvaturas espinhais normalmente presentes na posição ereta ativa, em pé. Qualquer postura que reduza ou acentue as curvaturas espinhais aponto de superestirar as estruturas ligamentares é uma má postura ao sentar-se. Em geral, sentar-se por longos períodos resulta em relaxamento da postura, flexionando-se a coluna. A posição sentada relaxada, portanto, tende a tornar-se uma postura defeituosa.

            Fatores ambientais tais como projeto ergonômico deficiente da maioria dos assentos domésticos, comerciais e de transporte disponíveis podem contribuir para a adoção de más posturas ao sentar-se e para o desenvolvimento de dor postural. É necessário um esforço considerável para sentar-se corretamente em cadeiras mal projetadas e, muitas vezes, é simplesmente impossível sentar-se corretamente. No entanto, a postura de uma pessoa sentada não depende apenas do projeto da cadeira, mas também de hábitos individuais quanto à maneira de sentar-se e das tarefas a serem executadas, enquanto se está sentado.

Posição ereta

            Ficar em pé por muito tempo pode também induzir à dor postural, mas é uma causa menos freqüente do que ficar sentado. Uma das razões é que, ao se ficar em pé, há mais oportunidade para alterar estresses posturais e é mais simples conseguir uma mudança na posição do que quando se está sentado.

            Assim como ficar sentado por longo tempo, ficar em pé por muito tempo resulta em  relaxamento, e os segmentos lombares inferiores entram em extensão. A posição ereta relaxada, portanto, tende a tornar-se uma posição deficiente, na qual certas estruturas ligamentares estão sendo superestiradas. Essa categoria de pacientes, muitas vezes, ficam em pé com uma lordose excessiva, como se estivessem “pendurados” em seus ligamentos, com a coluna lombar em posição de fim de amplitude.

            A dor postural na posição ereta pode ser o resultado de:

  1. Carga estática da coluna lombar na flexão. Isso ocorre nas ocupações e atividades de trabalho que implicam freqüentes e prolongadas posições inclinadas ou ficar em pé em posições permanentemente distorcidas.
  2. Ficar em pé relaxadamente por longo período com a coluna lombar em extrema extensão, especialmente mulheres que usam sapatos de saltos altos e em estado avançado de gravidez.

Posição deitada

O ato de deitar-se raramente causa problemas para os pacientes que têm síndrome postural pura. Esse pacientes tem uma amplitude completa de movimentos na coluna lombar e não há patologia articular intervertebral. Nas posições deitadas normais não é imposto estresse mecânico extremo aos tecidos moles que circundam os segmentos lombares. Geralmente, ocorre uma posição antes que determinada posição se torne dolorosa.

            Se uma pessoa acorda de manhã regularmente com dor lombar que passa relativamente depressa e não reaparece até a manhã seguinte, é necessário analisar a superfície sobre a qual a pessoa se deita e as posições que ela assume, enquanto está deitada. Dormir permanentemente em leitos com colchões sem firmeza pose impor estresses tão fortes aos tecidos moles que circundam os segmentos vertebrais que ocorre deformação mecânica com resultante dor postural.

Resumo de um tratamento geral

            Para que o autotratamento e a profilaxia sejam bem-sucedidos, o paciente deve ter uma boa compreensão dos mecanismos que produzem e eliminam a dor postural. Ele deve estar completamente ciente dos seguintes fatores:

  1. Quando forem mantidas posições de estresse e de fim de amplitude por longos períodos de uma só vez, alguns tecidos moles que circundam as articulações vertebrais estarão sendo fortemente estirados (analogia com a “síndrome do dedo arqueado”).
  2. A manutenção de posições de estresse pode eventualmente induzir à dor postural.
  3. Para aliviar a dor postural é preciso apenas fazer cessar o estresse que envolve os tecidos moles (analogia com a “síndrome do dedo arqueado”).
  4. Para prevenir a dor postural é preciso apenas interromper as posições estáticas antes que a dor tenha oportunidade de evoluir.

O tratamento consiste basicamente na correção postural. Como todos os pacientes com dor postural pura são capazes de se tratar com bons resultados, a aplicação de tratamento especial nunca é indicado. Os humanos têm a tendência natural de sentar-se mal, com a coluna lombar em posição relaxada. Por conseguinte, a posição sentada deve sempre ser corrigida nos pacientes com síndrome postural. De fato, à exceção dos pacientes com distúrbios anteriores, todos os pacientes com dor lombar causada por má postura, disfunção ou distúrbio demandam a correção da posição sentada. Idealmente, a postura correta ao sentar-se deveria ser ensinada em um estágio inicial da vida, em casa e na escola, como medida preventiva. Deveria parecer lógico incluir a correção da postura sentada no curriculum escolar regular como parte da educação física. No entanto, isso implicaria extensiva informação do público em geral, pais e professores em particular, com relação à profilaxia dos problemas espinhais mecânicos. A prevenção da dor lombar recebe muita atenção e freqüentemente se afirma que é de vital importância, mais infelizmente ainda se dá mais ênfase ao tratamento da dor lombar existente em vez de se direcionar efetivamente bastante energia para a profilaxia.

Além da correção da má postura ao sentar-se, é necessário advertir os pacientes quanto ao arranjo dos assentos. O uso de superfícies não-deslizantes no assentos pode contribuir consideravelmente para prevenir a posição relaxada ao sentar-se, provocada pelo deslizamento da pelve sobre a cadeira.

Indica-se a correção da posição ereta em um grande número de pacientes com síndrome postural. É particularmente importante para as mulheres durante e após a gravidez, pois, nelas os estresses mecânicos alterados da gravidez afetam muitíssimo a região lombar e freqüentemente induzem à dor postural. Durante a gravidez, o volume e o peso do conteúdo abdominal aumentam gradualmente. A fim de manter o equilíbrio, durante os atos de permanecer em pé e caminhar, a gestante inclina-se cada vez mais para trás a partir da cintura. O ajuste postural resulta em um andamento da lordose lombar. Nas últimas semanas de gravidez, a lordose pode tornar-se excessiva, conduzindo a um superestiramento dos tecidos moles que circundam as articulações lombossacrais. O ajuste postural que se desenvolveu durante a gravidez, muitas vezes, continua presente como defeito postural após o parto, a menos que se faça um esforço consciente para corrigir a posição ereta portanto, a correção da posição ereta deveria ser incluída nos programas educacionais pós-parto e fazer parte dos exercícios regulares pós-natais.

É necessário que haja uma perfeita educação e informação com vistas à prevenção da recorrência da dor postural, ao lado da correção postural. Deve-se dar ênfase a evitação de posturas e posições de fim de amplitude que anteriormente induziram à dor postural, assim como à interrupção de posições estáticas em intervalos regulares antes que a dor surja. Uma vez que os pacientes estejam aptos a eliminar a dor postural pela correção de posturas defeituosas, deve ser igualmente que eles previnam o acometimento de dor similar, evitando posturas defeituosas. Essa é a essência de um autotratamento e de uma prevenção bem-sucedida da dor postural.

É crença geral que os pacientes que tem maus hábitos posturais demandam um programa de exercícios de fortalecimento. A correção da postura não será conseguida pela execução de exercícios dinâmicos de fortalecimento muscular. A correção da postura não será conseguida pela execução de exercícios dinâmicos de fortalecimento muscular. Os músculos responsáveis pelo suporte estático da coluna vertebral somente ganharão força através da manutenção da função estática especifica que estão destinados a exercer. No entanto, os pacientes que demonstrem ser carentes de exercícios físicos  e estejam em má forma física dedvem ser aconselhados sobre os métodos para aumentar a tolerância  a exercícios e para melhorar a boa forma física geral.

Conseqüências da negligência postural

            Após um tratamento bem-sucedido do paciente com síndrome postural, devem ser discutidas as conseqüências da negligência postural, a fim de prevenir o desenvolvimento de disfunção e distúrbio devido aos maus hábitos posturais em estágios ulteriores.

            Os maus hábitos posturais constituem-se em uma das principais razões para o desenvolvimento de alterações não-funcionais nos tecidos moles que circundam os segmentos espinhais. Quando são mantidas certas posturas defeituosas por longos períodos de tempo, perde-se simultaneamente a capacidade de executar certos movimentos. A negligência postural pode eventualmente induzir à disfunção irreversível, resultando em uma perda permanente de movimento e função e possivelmente no desenvolvimento de deformidade postural.

            O modo como os hábitos posturais deficientes podem contribuir para o desenvolvimento do distúrbio do disco será discutido em outro capitulo.

            Deve-se enfatizar que o desenvolvimento do encurtamento adaptativo e do distúrbio como resultado da má postura pode, em grande parte, ser prevenido pelo exercício regular da correção postural e de movimentos apropriados de fim de amplitude.

Fonte: http://adrianobamaral.blogspot.com.br

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